Fisioterapia nas queimaduras

Queimaduras são lesões dos tecidos orgânicos superficiais em decorrência de traumas de origem térmica, química, elétrica ou radioativa. Varia de desde pequeno eritema na pele até agressões mais graves, capazes de desencadear um grande número de respostas sistêmicas, que serão proporcionais à extensão e profundidade destas lesões.

No Brasil ocorrem em torno de 1.000.000 acidentes com queimaduras ao ano, sendo que 100.000 procurarão atendimento hospitalar e destes, cerca de 2500 pacientes irão à óbito, seja de maneira direta ou indireta às lesões.

Nos primeiros 3-4 dias após o acidente, as causas de morte acontecem por hipovolemia relacionada à desidratação pela área atingida. Nos dias subsequentes, a principal causa de morte são as infecções oportunistas. Mais de 70% das infecções em queimados está relacionada com procedimentos comuns em hospitais, como a introdução de cateteres, entubações e traqueostomias.

Etiologia

O conhecimento da causa da queimadura é de grande valia na hora do diagnóstico e elaboração do tratamento. Dependendo da causa pode-se imaginar a extensão e profundidade da queimadura.

Agentes térmicos:

• Frio: períodos prolongados em contato com superfícies frias causam queimaduras muitas vezes mais graves que as queimaduras por calor. Por reduzir a sensibilidade da região, o indivíduo não percebe a formação da lesão e a queimadura acaba por se transformar em uma lesão bastante grave;
• Escaldadura: queimaduras por líquido aquecidos são as mais comuns, principalmente em crianças. Costumam atingir grandes extensões corporais por ter a característica de escorrer pela superfície;
• Chamas: apesar de estar intimamente relacionada com as queimaduras, de longe são as mais comuns, salvo os casos de suicídio;
• Sólido aquecido: superfícies superaquecidas são responsáveis por queimaduras mais localizadas e profundas;
• Gasoso: gases superaquecidos também são responsáveis por queimaduras em grandes extensões. Vale ressaltar que são responsáveis principalmente por queimaduras na face a nas vias aéreas, que são queimaduras consideradas gravíssimas.

Agentes elétricos:

• Corrente de baixa voltagem: são responsáveis por queimaduras de segundo e terceiro graus em regiões mais delimitadas, em geral nas periferias, como mãos e pés;
• Corrente de alta voltagem: são responsáveis por queimaduras extensas de terceiro grau, podendo levar à amputação imediata do membro e até a morte.

Agentes radioativos:

• Radiação ionizante: são radiações perigosas, pois atravessam a camada da pele podendo causar queimaduras em tecidos mais profundos além de alterações celulares permanentes. Esse tipo de queimadura é causada por exposição excessiva à agentes radioativos como o Raio X e o Raio Gama (Césio 137);
• Radiação não ionizante: mais superficiais, mas não menos perigosas, a radiação ionizante causa queimaduras na superfície tecidual por exposição excessiva. Deve-se ter mais cuidado com pessoas com redução de sensibilidade, elas são mais susceptíveis a esse tipo de queimadura: 
• Raios solares: em geral as queimaduras por radiação solar são de primeiro grau, contudo, abrangem grandes extensões corporais;
• Raios infravermelho: são queimaduras mais profundas que as queimaduras por irradiação solar, contudo abrangem uma área mais limitada. Em geral são resultado de aplicação inadequada da terapia com infravermelho;
• Raios ultravioleta: a mais profunda das queimaduras por radiação não ionizantes. O tempo de exposição em relação às outras radiações é bem menor, e está relacionada principalmente com  aplicação inadequada.

Agentes químicos:

• Por substancia alcalina: apesar de não ser muito comum, é o tipo mais grave de queimadura. Além de penetrar profundamente na pele, a dificuldade de remoção do agente químico da região afetada acaba por transformar a queimadura em uma lesão crônica de difícil cicatrização. Os casos mais comuns de queimadura por substancia alcalina são a ingestão de soda cáustica, que causa queimaduras internas que geralmente levam à morte;
• Por substância ácida: além de corroer a pele de forma grave, levando geralmente a queimaduras de terceiro grau, ainda existe o risco de intoxicação da corrente sanguínea.

Classificação das lesões quanto sua profundidade

A pele é dividida em três camadas distintas: a epiderme, que é a camada mais superficial e mais fina, é constituída por tecido epitelial estratificado morto; a derme, que fica abaixo da epiderme, é formada por fibras colágenas, elásticas e reticulares, assim como por vasos sanguíneos, nervos, folículos pilosos e glândulas; e a hipoderme, que é a camada mais profunda, é formada principalmente por células adiposas.

A classificação pela profundidade se dá principalmente pelos níveis de camada de pele que são atingidos.

• 1° grau: é a queimadura mais superficial, atingindo principalmente a epiderme. Apresenta um eritema na região atingida, mas, por causar danos apenas na região morta da pele, não é responsável por alterações hemodinâmicas nem clínicas. Contudo, é a queimadura mais dolorosa, visto que as terminações nervosas ficam expostas. Temos como exemplo as queimaduras por radiação solar e por líquidos aquecidos, como o café.
• 2° grau: esta queimadura atinge a epiderme e a derme. Apresenta edema, eritema e formação de bolhas devido às lesões dos vasos sanguíneos da derme. Em consequência, haverá alterações hemodinâmicas e, dependendo da extensão e da causa, alterações clínicas. A dor é intensa, visto à lesão das terminações nervosas da derme, contudo, devido a destruição de algumas delas, a dor é menor que na queimadura de 1° grau. Temos como exemplo as queimaduras por líquidos ferventes e superfícies aquecidas.
• 3° grau: são queimaduras profundas, comprometendo as três camadas da pele, podendo ainda comprometer tecido celular subcutâneo, músculo, tecido ósseo, chegando até as amputações de membros. A aparência da pele é esbranquiçada, podendo apresentar áreas de necrose celular. Existe perda total da sensibilidade na região, visto a lesão completa das terminações nervosas, e as alterações hemodinâmicas são mais graves devido às lesões vasculares. Por causa da perda total de pele, o risco de infecções é muito grande. Os exemplos mais comuns são as queimaduras químicas, os grandes incêndios e os choques elétricos por alta voltagem.

Classificação das lesões quanto sua profundidade

Existem várias maneiras de avaliar a extensão de uma queimadura. A mais bruta delas é a regra dos nove, onde acontece uma divisão do organismo em quadrantes com valores de nove. É usada apenas para tomada de medidas urgentes, não sendo bastante precisa.

A outra maneira de avaliar a extensão da queimadura é a Tabela de Lund e Browder, que divide a superfície corporal em porcentagem. É a mais usada para diagnóstico das queimaduras e divide os pacientes em:

• Pequeno queimado: queimaduras de 1° e/ou 2° graus atingindo até 10% de segmento corporal queimado;
• Médio queimado: abrange indivíduos com queimaduras de 1 e/ou 2° graus em 10-26% de segmento corporal queimado, queimaduras de 3° grau independente da extensão, queimaduras de extremidades e queimaduras de córneas;
• Grande queimado: queimaduras de 1° e/ou 2° graus em mais de 26% do corpo, queimaduras de 3° grau em mais de 10% do corpo e queimaduras de períneo.

São considerados grandes queimados o paciente com queimaduras de qualquer extensão nas seguintes situações:

1. Lesão inflamatória que necessite de intubação;
2. Lesão de vias aéreas;
3. Politraumatismo;
4. Traumatismo craniano;
5. Trauma elétrico com lesão grave;
6. Paciente em choque;
7. Insuficiência cardíaca e/ou pulmonar;
8. Infarto agudo do miocárdio;
9. Quadro infeccioso grave decorrente ou não da queimadura;
10. Síndrome de doenças comportamentais - HIV

Períodos da queimadura

Para a assistência imediata da queimadura é necessário ter conhecimento das características hemodinâmicas que ela apresenta. Para isso, foi criado uma divisão em períodos para simbolizar didaticamente as etapas que acontecem.

1° período - até 12h: formação de edema local; vasodilatação local; aumento da pressão osmótica intersticial; aumento da permeabilidade vascular. Isso resulta na tentativa de hidratação na região da queimadura e consequente e progressiva desidratação corporal.

2° período - 12 a 24h: redução da perfusão tecidual; isquemia tecidual e necrose; déficit circulatório local e possivelmente orgânico; redução da diurese. Apresentação de um quadro de desidratação corporal.

3° período - após 24h: adesão de plaquetas e leucócitos à superfície das células endoteliais lesadas; marginalização de leucócitos na corrente sanguínea; hemostasia e trombose local; perda de pele. Indícios de início da cicatrização.

Cuidados gerais com o paciente queimado

1. Caso o paciente apresente sinais de queimadura em vias aéreas ou inalação de fumaça, deve ser feita uma intubação preventiva;
2. O paciente deve receber hidratação imediata, que deve ser dosada de acordo com a superfície corporal queimada;
3. Nas primeiras horas o paciente deve ser mantida em dieta zero, visto a redução da motilidade gastrointestinal presente em lesões, onde o sangue será desviado para a área lesada;
4. O metabolismo do queimado é aumentado para suprir a falta de proteção corporal, por esse motivo, após as primeiras horas, deve ser implementada uma dieta nutricional que supra o alto metabolismo;
5. Devido à falta de proteção pela perda da pele, é necessário a administração de antibióticos tópicos para evitar infecções oportunistas.

Fisioterapia no centro de queimados

A fisioterapia deve ser inserida nas primeiras 24 horas de internação e tem como objetivos gerais:

• Prevenir deformidades ou contraturas;
• Reintegrar o paciente na sociedade;
• Estimular precocemente as atividades da vida diária;
• Prevenir úlceras de decúbito;
• Prevenir atelectasias e infecções respiratórias;
• Estimular precocemente a postura de sentar, a bipedestação e a deambulação;
• Melhorar a elasticidade músculo-tendínea e a nutrição dos tecidos articulares e funcionais;
• Prevenir complicações circulatórias;
• Prevenir o tromboembolismo venoso e pulmonar

Período de enxertia

Durante o período de enxertia, processo pelo qual o paciente passa por um procedimento cirúrgico para enxertar pele no local da queimadura, que dura de 4 a 5 dias, o membro que recebeu o enxerto deve ficar imobilizado.

A fisioterapia irá atuar dentro do centro cirúrgico confeccionando as órteses gessadas, imobilizando o segmento em extensão. O objetivo da órtese é o de estabilizar o membro, reduzir a dor, melhorar a função e proteger a área afetada, prevenir sequelas e deformidades 

Após a cirurgia o fisioterapeuta é responsável pela posição no leito do paciente, que deve ser:

• Extensão de cervical
• Abdução de ombro
• Flexão de cotovelo
• Extensão de membros inferiores com elevação de 30°

Fisioterapia articular e funcional

Consiste na cinesioterapia isométrica, evoluindo para exercício passivo, ativo assistido, ativo livre e ativo resistido.

Tem como finalidade diminuir os processos álgicos; aumentar e manter a força e a resistencia muscular; aumentar ou manter a amplitude de movimento; reduzir edemas e derrames articulares; promover o alongamento e relaxamento articular; liberar as aderencias internas e externas; prevenir contraturas e deformidades; corrigir desvios posturais; desenvolver a coordenação motora e o equilibrio estático e dinamico; reeducar a marcha.

Fisioterapia em lesões de vias aéreas

Quando houver queimaduras graves de face e pescoço, história de queimados em ambientes fechados, presença de pêlos nasais chamuscados, mudança de padrão respiratório, eliminação de secreção com fuligem e queimaduras periorais, deve-se suspeitar de lesões nas vias aéreas.

Neste caso, é de suma importancia a manutenção da permeabilidade das vias aéreas, podendo-se administrar oxigênio com catéter ou máscara e em casos mais graves, a intubação endotraquial.

A fisioterapia irá atuar tanto na manutenção do suporte respiratório, no desmame do suporte quanto no treinamento e reexpansão pulmonar, podendo ainda tratar de complicações respiratórias decorrentes da síndrome do imobilismo. 

Para tanto, poderá usa técnicas desobstrutivas, manobras de reexpansão pulmonar e treinamento da musculatura.

Massagem

A massagem deve ser realizada no período de cicatrização e no pós, para melhorar a sensibilidade da pele, melhorar a estrutura da cicatriz, prevenir e corrigir aderencias simples, estimular a circulação sanguínea da nova pele e reduzir o edema.

É importante tomar cuidado com a intensidade empregada na massagem, visto que a pele está muito frágil e debilitada, além dos enxertos que ainda estão se adaptando.

Balneoterapia (banho)

A balneoterapia pode ser realizada de duas maneiras: uma com anestesia, onde o cirurgião irá realizar procedimentos de desbridamento da pele queimada; e a sem anestesia, onde acontece apenas a limpeza da região afetada.

O fisioterapeuta tem função importante em ambas. Na balneoterapia anestésica, o fisioterapeuta irá realizar avaliação e reavaliação da área queimada, cinesioterapia passiva para membros superiores e inferiores, confecção de órtese gessada e orientação durante o curativo, visando possíveis liberações das articulações acometidas.

Na balneoterapia sem anestésico, o fisioterapeuta irá realizar avaliação e reavaliação da área queimada, cinesioterapia ativa e ativa assistida para membros superiores e inferiores e orientação durante o curativo, visando possíveis liberações das articulações acometidas.

Síndrome do homem rígido

A síndrome do homem rígido, também denominada Síndrome de Moersch-Woltmann, é definida como uma condição caracterizada por espasmos persistentes, abrangendo vários músculos do corpo, principalmente os músculos dos membros inferiores e do tronco. Esta condição tende a surgir entre os 40 e 60 anos de idade em ambos os sexos. Por esse motivo, o termo mais adequado para esta síndrome seria a Síndrome da Pessoa Rígida.

Manifestações clínicas

As manifestações clínicas desta síndrome surgem de forma insidiosa nos músculos axiais, ou seja, músculos do tronco, com os pacientes apresentando uma postura totalmente ereta, com rigidez muscular e dor nas costas. Inicialmente os espasmos são intermitentes, tornando-se contínuos com o evoluir da síndrome.
Nos estágios mais avançados da desordem, há o acometimento dos músculos de membros inferiores e o paciente tende a mover-se mais lentamente e apresentando espasmos vigorosos e duradouros. Relatos afirmam que o paciente pode sofrer espasmos musculares que duram de cinco minutos a uma hora.
Os espasmos podem afetar a face a laringe, dificultando a deglutição e a fala. A acentuação da lordose a depressão também podem ser encontradas nesses pacientes.
Nos estágios finais da doença, o paciente apresenta grande dificuldade de realizar suas atividades da vida diária, além de apresentar disfunção respiratória, lesões musculares e até mesmo fraturas causadas pelas violentas contrações musculares.

Causas

Não existe ainda um consenso sobre a causa desta síndrome, contudo, acredita-se que este distúrbio resulte da presença circulantes contra a enzima descarboxilase do ácido glutâmico (DAG), uma enzima que limita a velocidade da síntese do neurotransmissor inibitório gama-amino-butírico (GABA), o que provoca contrações musculares de grande duração.
Foi observado em alguns estudos que o estresse emocional como a depressão ou a ansiedade; estímulos ambientais como a iluminação e os ruídos; movimentos voluntários ou até mesmo passivos; podem ser desencadeantes das contrações involuntárias.

Tratamento

Ainda não existe um tratamento eficaz para esta síndrome, sendo o atual um tratamento paliativo. Envolve o uso de relaxantes musculares, como as benzodiazepinas, que potencializam a ação do GABA. Contudo, ao passo que a desordem evolui este tratamento perde a eficácia.
Alguns profissionais da área recomendam a realização de tratamentos imunossupressores, plasmaferase e até administração intravenosa de imunoglobulina. Também já foram testados o uso do anticorpo monoclonal rituximab e de propofol, apresentando bons resultados evidenciados por uma remissão duradoura dos sintomas. Contudo, a condição rara desta síndrome dificulta estudos mais detalhados em relação ao tratamento.

Atuação da fisioterapia

De acordo com os especialistas, uma importante forma de tratamento é a fisioterapia, que pode auxiliar consideravelmente na minimização dos espasmos musculares. Contudo, os fisioterapeutas deparam-se com desafios devido à escassez de informações na literatura.
Há falta de informação sobre a intervenção da fisioterapia no manejo dos pacientes com esse distúrbio. Exercícios terapêuticos e treinamento funcional, englobando técnicas de alongamento e relaxamento musculares, transferências de decúbito e treino progressivo da marcha, mostraram melhoria da amplitude de movimento, postura e marcha, apesar da permanência da rigidez muscular, do espasmo e da dor.
A natureza crônica, progressiva e variável deste distúrbio justifica a intervenção contínua da fisioterapia, já que esta mostrou ter alguma importância na melhoria dos sintomas.

Convulsão pós AVC

O acidente vascular cerebral (AVC) é caracterizado pela perda rápida da função neurológica recorrente pelo entupimento ou rompimento de vasos sanguíneos cerebrais. É um doença de início súbito na qual o paciente pode apresentar paralização ou dificudade de movimentação de um hemisfério do corpo, dificuldade na fala ou articulação das palavras e déficit visual de súbito de parte do campo visual.
As principais sequelas do AVC são as sequelas motoras e de linguagem, porém várias outras complicações podem ocorrer, entre elas as crises convulsivas.
Os AVCs constituem uma das causas mais importantes de crises convulsivas tardias, sendo observado em cerca de 30 a 45% dos indivíduos com mais de 60 anos que passam por convulsões.

Convulsão é a mudança súbita de comportamento provocada pelo excesso de atividade elétrica no cérebro. Estas alterações podem refletir-se a nível da tonicidade corporal, gerando contrações involuntárias musculares com movimentos desordenados, alterações do estado mental ou outros sintomas psíquicos.

Tipos de convulsão

De ausência: a pessoa perde a consciência por um breve momento;
Clônicas: apresenta movimentos involuntários em ambos os lados do corpo;
Mioclônicas: envolvem movimentos voluntários da parte superior do corpo;
Tônicas: contração súbita de um grupo muscular. Mais frequente durante a noite;
Atônicas: perda do controle muscular, fazendo a pessoa cair e até desmaiar;
Tônico-clônicas: envolve a combinação dos sintomas das convulsões clônicas e tônicas.

Recomendações

Diante de um quadro de convulsão:

• Deite a pessoa de lado para que não se engasgue com a própria saliva ou vômito;
• Remova todos os objetos ao redor que tenham risco de machucá-la;
• Afrouxe-lhe as roupas;
• Erga o queixo para facilitar a passagem de ar;
• Não introduza nenhum objeto na boca ou tente puxar a língua;
• Permita que a pessoa descanse ou até durma após uma crise

O que não fazer

Durante e após um crise convulsiva é importante que certos cuidados sejam tomados para garantir a integridade física tanto da pessoa que está sofrendo a convulsão como do seu acompanhante:

• Não se deve imobilizar os membros superiores e inferiores durante a crise, isso pode causar lesões físicas tanto na pessoa que está sofrendo a convulsão como naquela que está tentando contê-lo;
• Não tentar balançar a pessoa, esse procedimento pode provocar falta de ar;
• Não coloque os dedos dentro da boca da pessoa, a contração muscular involuntária dos músculos da mastigação pode fazer com que a pessoa lhe morda com bastante força e isso pode machucá-lo;
• Em casos associados com febre, não dar banhos, pois a pessoa corre o risco de se afogar, principalmente os banhos de banheira. Também não se deve usar compressas de álcool, visto o risco de lesões oculares e o perigo de acidentes com chamas;
• Não medique durante a crise, os reflexos da pessoa estão alterados e ela pode se engasgar com o medicamento. Também não administre medicamentos sem consultar um médico;
• Não se deve realizar atividades físicas durante 48h após a crise por dois motivos: primeiro, a convulsão é um fenômeno que causa exaustão neuromuscular, segundo, atividades físicas podem desencadear uma nova crise.

A marcha humana normal

A marcha é uma tarefa motora que envolve um padrão complexo de contrações musculares em diversos segmentos do corpo. Pensando em termos biomecânicos, a marcha pode ser vista como o deslocamento do centro de gravidade do corpo através do espaço com o menor consumo de energia possível.

*Passo: distância entre o toque do calcanhar de um pé e o toque seguinte do calcanhar do outro pé.

*Passada: distancia entre o toque do calcanhar de um pé e o toque seguinte do calcanhar deste mesmo pé. Uma passada corresponde a dois passos.

1 Requisitos para a realização da marcha

Para que a marcha individual possa ser realizada dentro dos padrões considerados normais, é necessário que quatro critérios estejam em harmonia:

• Integridade músculo-esquelética: todo o sistema músculo-esquelético, e isso inclui ossos, músculos e articulações, devem estar em perfeito estado físico e integrados entre si;
• Controle neurológico: o comando cerebral e a resposta muscular devem estar em perfeita sintonia e sem nenhuma condição patológica, assim como a propriocepção do indivíduo e os estímulos visuais, vestibulares, auditivos, sensitivos e motores;
• Equilíbrio: capacidade de o indivíduo assumir e manter ortostatismo;
• Locomoção: capacidade de iniciar e manter um movimento.

2 Ciclo da marcha

Período que compreende desde o contato de um pé ao solo até o contato seguinte desse mesmo pé. É a descrição de eventos ocorridos em um membro inferior entre dois contatos consecutivos de um mesmo pé.

O ciclo da marcha é dividido em duas fases bem distintas: a fase de apoio, onde o pé toca o solo; e a fase de balanço, onde o pé não está em contato com o solo.

2.1 Fase de apoio

• Toque do calcanhar: o ciclo começa assim que o calcanhar do membro referido toca o solo;
• Fase de contato: fase onde o pé estará plano e em contato com o solo. Nesta fase, o peso corporal está distribuído por toda a superfície plantar;
• Apoio médio: o pé ainda estará em total contato com o solo, porém o peso corporal será transferido para a região anterior do pé;
• Saída do calcanhar: fase em que o calcanhar se desprende do solo. Nesta fase, a tíbia é deslocada anteriormente;
• Propulsão: o pé perde contato com o solo e começa a fase de balanço. Neste momento, o corpo do indivíduo é impulsionado para frente.

2.2 Fase de balanço

• Aceleração: fase em que o pé se eleva do solo e acelera para frente e para cima;
• Oscilação média: ápice da aceleração do segmento. Neste momento alcança a maior elevação em relação ao solo;
• Desaceleração: período em que o segmento desacelera o movimento e segue até que o calcanhar toque o solo e comece outro ciclo da marcha

3 Ativação muscular durante a marcha

As ações musculares na marcha humana ocorrem para: aceleração dos segmentos, frenagem moderada de uma aceleração, amortecimento dos choques e vibrações, e garantia de estabilidade articular.

A ação concêntrica dos músculos está presente tanto no início da fase de apoio como no início da fase de balanço. Serve para a impulsão e aceleração do segmento no inicio da oscilação e na transferência de peso durante a fase de duplo apoio.

A maior parte das ações musculares na marcha são isométricas ou excêntricas. Elas ocorrem para equilibrar e desacelerar os deslocamentos dos segmentos corporais e do centro de gravidade. O trabalho permite a absorção e o armazenamento de energia elástica.

3.1 Tibial anterior

É ativado de forma isométrica. O maior pico de contração desse músculo é durante a fase de apoio inicial. Na fase de contato atua de forma excêntrica durante o aplanamento do pé. Na passagem para o apoio médio, vai atuar de forma concêntrica ajudando no avanço da tíbia. Na fase de balanço, para evitar que o pé caia, vai realizar contração isométrica para mantê-lo na posição neutra.

3.2 Tríceps sural

Sua atividade inicial acontece na fase de contato, com o pé plano, atuando excentricamente para retardar e controlar o avanço da tíbia. Na fase de elevação do calcanhar e propulsão, irão atuar de forma concêntrica para elevar o calcanhar do solo e iniciar a fase de aceleração e balanço.

3.3 Quadríceps

Atuam isometricamente na fase de contato inicial. Já na fase de duplo apoio, atua excentricamente para frear a flexão de joelho. Atuarão de forma concêntrica na fase de desaceleração estendendo o joelho, para iniciar a fase de contato inicial.

3.4 Isquiotibiais

Começam a trabalhar isometricamente na fase de contato inicial, freando a flexão do quadril. Na fase de balanço atua flexionando o joelho na fase de aceleração até a oscilação média. A partir da oscilação média até a oscilação final irá atuar excentricamente, controlando a extensão do joelho e desacelerando o segmento.

3.5 Abdutores

Se contraem para estabilizar a pelve durante a fase de contato inicial e na fase de apoio único.

3.6 Adutores

Se contraem para estabilizar a pelve durante a fase de contato inicial e na fase de aceleração flexionando o quadril.

3.7 Fibulares

Possui atividade semelhante a do tríceps, com a contração iniciando na fase de apoio e indo ao máximo na elevação do calcanhar.

3.8 Glúteo máximo

Começa ao toque do calcanhar ao solo, de forma isométrica, impedindo a flexão da pelve, e vai até a fase de apoio médio, de forma concêntrica, promovendo a extensão da pelve.

3.9 Eretores da espinha

Mantém uma atividade constante durante a marcha, com picos de contração nas fases de contato inicial e apoio médio.

4 Principais deslocamentos do corpo durante o ciclo da marcha

• Pelve: se inclina, gira e oscila;
• Membros inferiores: se deslocam nos três planos espaciais, fazendo flexão e extensão, adução e abdução e as rotações mediais e laterais;
• Cintura escapular: realiza rotação contralateral à pelve, dissociação;
• Membros superiores: balançam em direção contrária aos movimentos pélvicos e de membros inferiores.

5 Visualização da marcha nos planos

• Sagital: oscilação vertical da cabeça e pelve;
• Frontal: oscilação lateral da cabeça e pelve;
• Horizontal: rotação da cintura escapular e da cintura pélvica.

6 Avaliação fisioterapeutica da marcha

A avaliação da marcha é fundamental na descoberta de causas de patologias músculo-esqueléticas, nas causas de alterações posturais, e no plano de tratamento e treinamento de desportistas.

Existem vários métodos para se avaliar a marcha. É interessante que o paciente seja avaliado antes mesmo de entrar no consultório, visto que ele tenderá a corrigir a passada quando estiver sendo avaliado.

6.1 Exame físico

• Força muscular: uso da escala de oxford;
• Controle moto-neural: teste da resposta neuronal a um estímulo externo (reflexo tendíneo);
• Goniometria: medidas de mensuração da amplitude articular;
• Antropometria estática e dinâmica: medidas de comprimento de segmentos corporais.

6.2 Vídeo

Paciente estará utilizando o mínimo de roupas possível e será gravado um vídeo da sua deambulação em um espaço durante um período determinado. Serão avaliados os padrões posturais, o posicionamento articular, a mobilidade e dissociação da cintura escapular e pélvica, vício de marcha.

Este exame também pode ser realizado apenas a olho nu.

6.3 Medições temporais

• Comprimento do ciclo de marcha (passada)
• Comprimento do passo
• Largura do passo
• Cadência – passos/minuto
• Velocidade – cadência x comprimento do passo

6.4 Eletromiografia

• Fases de ativação muscular
• Tempos musculares

6.5 Potência muscular

• Gerada: concêntrica
• Absorvida: excêntrica

6.6 Gasto energético

• Consumo de O2
• Economia muscular: pode ser conseguida pela estabilidade articular resultante da adequada colocação no espaço + a direção da força de reação ao solo + trabalho ligamentar
• Alongamento muscular: 3x mais eficiente que seu encurtamento

6.7 Baropodometria

• Distribuição do peso corporal sob a superfície plantar;
• Tipo de pé;
• Desvios patológicos do pé.

Referências

SOUSA, ASP; TAVARES, JMRS. Controle postural e marcha humana: análise multifactorial. Universidade do Porto, 2010.

MANN, L; TEIXEIRA, CS; MOTA, CB. A marcha humana: interferências de cargas e de diferentes situações. Unipar, nol. 12, nº 3, 2008.

MAFRA, NR. Processamento de sinal na avaliação clínica da marcha humana. 2012. 46f. Dissertação (Mestrado integrado em Bioengenharia). Faculdade de Engenharia da Universidade do Porto, Porto, 2012.

SOUSA, ASP; TAVARES, JMRS. A marcha humana: uma abordagem biomecânica. 1º ICH Gaia-Porto, 2010.

PIFFER, G; BALBINOT, A. Desenvolvimento de um protótipo de plataforma de força de pequeno porte para marcha humana. UFRGS, 2010.

Adaptações cardiovasculares ao exercício físico

O exercício físico caracteriza-se por uma situação que retira o organismo da sua homeostase, pois implica no aumento da demanda energética da musculatura exercitada e, consequentemente, do organismo como um todo. Desta maneira, para suprir a demanda metabólica, várias adaptações fisiológicas são necessárias.

Para que esta homeostasia seja mantida, tanto o sistema respiratório quanto o sistema cardiovascular devem funcionar em conjunto liberando quantidades suficientes de oxigênio e nutrientes e removendo produtos do metabolismo de outros tecidos do organismo.

O aumento da necessidade de oxigênio como uma conseqüência do exercício físico é um dos principais desafios da homeostasia metabólica, uma vez que a demanda pode ser de 15 a 25 vezes maior que a demanda no repouso.

1 Adaptações cardiovasculares agudas ao treinamento

As respostas cardiovasculares agudas variam de acordo com o tipo, intensidade e duração do exercício e a massa muscular relacionada.

1.1 Tipo de exercício

• Exercícios estáticos – isométricos: observa-se aumento da FC com manutenção ou até redução do VS e pequeno acréscimo do DC. Em compensação, verifica-se aumento da resistência vascular periférica, que resulta na elevação da PA sistêmica. Esses efeitos ocorrem porque a contração muscular mantida durante a contração isotônica promove obstrução mecânica do fluxo sanguíneo muscular, o que faz com que os metabólicos produzidos se acumulem, ativando quimiorreceptores musculares que promovem aumento expressivo da atividade nervosa simpática.
• Exercícios dinâmicos – isotônicos: durante este tipo de exercício, as contrações musculares são seguidas da movimentação articular, o que impede o aumento da resistência vascular periférica pelo bloqueio vascular imposto pela contração muscular, além da produção de metabólicos musculares que promovem a vasodilatação. Neste tipo de exercício, também se observa aumento da atividade nervosa simpática, que é desencadeada pela ativação do comando central, mecanorreceptores musculares e, dependendo da intensidade do exercício, metaborreceptores musculares, o que leva ao aumento da FC, do VS e do DC.

Embora as respostas cardiovasculares sejam distintas dependendo do tipo de exercício escolhido, na prática os exercícios realizados possuem características mistas, de modo que as respostas cardiovasculares irão depender da contribuição de cada um desses componentes na atividade. Por exemplo, os exercícios de musculação, quando executados em alta intensidade, apesar de serem feitos de forma dinâmica, apresentam componente isométrico bastante elevado, portanto, irão desencadear alterações referentes a este tipo de exercício. Em contrapartida, os exercícios aeróbicos apresentam mais características dinâmicas que estáticas, o que ocasionará alterações mais relacionadas com os exercícios dinâmicos.

1.2 Intensidade X duração

Quanto maior a intensidade, maior as alterações.

Quanto maior a duração com alta intensidade, maior as alterações.

Se a intensidade for inferior ao limiar anaeróbio, as alterações não irão acontecer, mesmo se o exercício for realizado em longa duração.

1.3 Massa muscular

Quanto maior a massa muscular exercitada de forma dinâmica, maior é o aumento da FC, mas menor é o aumento da PA.

1.4 Hipotensão pós-exercício

Caracteriza-se pela redução da PA durante o período de repouso, fazendo com que os valores pressóricos observados pós-exercício sejam inferiores aos valores antes do exercício ou até mesmo menor que os valores medidos em um dia controle, sem exercícios físicos.

Para que a hipotensão pós-exercício tenha importância clínica, é necessário que ela tenha grande magnitude e/ou perdure por mais de 24h.

A hipotensão pós-exercício é mais comum em exercícios aeróbios com intensidade leve a moderada, porém em longas durações. Contudo, exercícios resistidos de baixa ou alta intensidade podem reduzir a PA sistólica.

Independente do mecanismo hemodinâmico sistêmico, a resistência vascular estará reduzida após o exercício e isto se deve à vasodilatação muscular mantida após o exercício.

2 Adaptações cardiovasculares crônicas ao exercício

Em resposta ao treinamento físico, algumas alterações cardiovasculares acontecem. Uma resposta aguda é aquela que servirá tanto para uma pessoa sedentária quanto para um atleta ao realizar a mesma atividade física. A resposta crônica, por sua vez, é a adaptação da estrutura e sua função após a realização contínua de determinada atividade física e isso se dá através do treinamento.

2.1 Volume plasmático

O treinamento de endurance faz o aumentar o volume sanguíneo, sendo que esse efeito é maior com o treinamento intenso.

• O exercício aumenta a liberação do hormônio antidiurético e da aldosterona, o que impede a dispersão de líquidos
• O exercício aumenta a quantidade de proteínas plasmáticas, principalmente da albumina, que são responsáveis pela pressão osmótica do sangue
• O número real de eritrócitos aumenta com o treinamento de endurance, contudo, se comparada com o aumento do volume plasmático, este diminui

A relação entre o aumento do volume plasmático e do volume celular resultam em uma aumento da porção líquida sanguínea, o que reduz a viscosidade do sangue, o que, consequentemente, pode facilitar o movimento do sangue nos vasos sanguíneos.

2.2 Hipertrofia excêntrica

O músculo cardíaco, assim como o músculo esquelético, sofre hipertrofia como resultado do treinamento de endurance crônico. O ventrículo esquerdo, que é a câmara cardíaca que tem trabalho mais intenso, é quem sofre as maiores alterações, podendo ter aumento de seu volume em até 85% de seu tamanho normal.

2.3 Volume de ejeção

Como resultado do treinamento de endurance, o volume de ejeção apresenta um aumento global. A massa muscular ventricular aumentada pode produzir uma contração mais forte.

Este aumento de contratibilidade aumenta, consequentemente, a retração elástica do miocárdio, que resulta em um maior enchimento diastólico. Uma maior quantidade de sangue entra no ventrículo esquerdo e uma maior porcentagem do sangue que entra é expulsa do ventrículo a cada contração, aumentando assim o volume de ejeção.

• Mecanismo de Frank-Starling: o principal fator no controle do volume de ejeção é a magnitude do volume de distensão. Quando o ventrículo se distende mais, ele se contrai com mais força.
• Aumento do volume plasmático: a maior quantidade de sangue que entra no ventrículo aumenta a distensão das paredes ventriculares.

2.4 Frequência cardíaca

• De repouso: Pode diminuir acentuadamente como resultado do treinamento de endurance. A freqüência cardíaca de repouso pode diminuir cerca de 1bpm por semana, durante as primeiras semanas de treinamento. Os mecanismos reais para essa diminuição não são totalmente conhecidos, mas parece que o treinamento aumenta a atividade parassimpática no coração, ao mesmo tempo em que diminui a atividade simpática.
• Sub-máxima: o maior condicionamento aeróbico resulta numa freqüência cardíaca proporcionalmente menor numa determinada taxa de trabalho. Essas diminuições indicam que o coração se torna mais eficiente com o treinamento.
• Máxima: tende a ser estável e geralmente permanece relativamente inalterada após um treinamento de endurance.

2.5 Recuperação da freqüência cardíaca

Após uma atividade física a freqüência cardíaca não volta ao seu estado de repouso imediatamente. Em vez disso, ela permanece alta por algum tempo, retornando lentamente ao seu nível de repouso.

Após um período de treinamento, a freqüência cardíaca volta muito mais rápido ao seu nível de repouso que antes do treinamento. Desta maneira, sua mensuração tem sido utilizada como indicador das alterações cardiovasculares ao exercício.

Vários fatores, além do nível de treinamento podem alterar a recuperação da freqüência cardíaca de repouso:

• Ambientes quentes ou altitudes elevadas
• Alta responsividade simpática

2.6 Interações entre a freqüência cardíaca e o volume de ejeção

Durante o exercício, a freqüência cardíaca combina com o volume de ejeção para fornecer um débito cardíaco adequado para a taxa de trabalho a ser realizada.

• Se a freqüência cardíaca for muito elevada, a diástole é reduzida e o volume de ejeção pode ser diminuído
• Se a freqüência cardíaca for baixa, a diástole é maior e o volume de ejeção aumenta

A combinação do volume de ejeção aumentado e da frequência cardíaca diminuída é uma forma muito eficaz para que o coração satisfaça as demandas do corpo. O coração despende menos energia contraindo mais forte e com menos freqüência em resposta ao treinamento que se a freqüência cardíaca aumentasse.

Alterações da freqüência cardíaca e do volume de ejeção em resposta ao treinamento ocorrem concomitantes e com o mesmo objetivo: aumentar a quantidade de sangue oxigenado expulso do coração com o menor gasto energético.

2.7 Débito cardíaco

Quando em repouso ou durante um exercício submáximo, o débito cardíaco não altera muito após o treinamento de endurance. Contudo, o débito cardíaco aumenta com taxas máximas de trabalho. Esse aumento é resultante principalmente do aumento do volume de ejeção.

2.8 Fluxo sanguíneo

Músculos ativos necessitam de quantidade de oxigênio e de nutrientes consideravelmente maiores. À medida que os músculos se tornam mais bem treinados, o sistema cardiovascular se adapta para aumentar o fluxo de sangue para a região. Quatro fatores são responsáveis por esse aumento de suprimento:

• Aumento da capilarização muscular
• Maior abertura dos capilares existentes nos músculos treinados
• Redistribuição sanguínea mais efetiva
• Aumento do volume sanguíneo

2.9 Pressão arterial

Durante os exercícios de endurance observa-se um aumento da pressão arterial sistólica e manutenção ou redução da pressão diastólica. No entanto, a pressão arterial de repouso, tanto sistólica como diastólica, diminuem. Os mecanismos para essa redução ainda são desconhecidos.