Disfunção Temporo Mandibular (DTM)

A ATM é uma das articulações mais movimentadas do corpo, podendo realizar até 2000 movimentos diários durante a fala, a mastigação, deglutição, entre outros.

Existem duas articulações temporomandibulares, localizadas anteriormente ao ouvido externo, na qual os côndilos, localizados nos dois extremos da mandíbula, funcionam simultaneamente. As superfícies articulares são recobertas por um tecido conjuntivo fibroso denso, avascular que possui um número variável de células cartilaginosas, lhe conferindo a característica de uma articulação fibrocartilaginosa.

ATM funcional

- Abertura da boca: aproximadamente a 40mm;

- Movimento lateral: amplo e simétrico;

- Ausência de ruídos e/ou desvios laterais durante a movimentação articular de abertura e fechamento da boca;

- Ausência de desgaste excessivo da dentição;

- Ausência de dor;

- Mastigação eficiente.

Disfunção temporomandibular (DTM)

Refere-se a qualquer disfunção nas características funcionais acima citadas. Constatação de desarmonia funcional entre os componentes da articulação causando mudanças patológicas na ATM.

1 Avaliação da ATM

1.1 Anamnese

• Perguntas pertencentes ao sistema mastigatório: presença de ruído; presença de dor ao movimento; dificuldade de movimento; restrição da abertura da boca
• Dor: contínua, localizada, constante (dor de origem muscular); rítmica, periódica, intermitente (dor de origem vascular); breve, momentânea, passageira (dor de origem neurogênica)
• Distúrbios de sono
• Estilo de vida: atividades, exercícios físicos, hábitos alimentares, ingestão de cafeína, consumo de álcool, cigarro e uso de drogas

1.2 Palpação

• Muscular: palpar bilateralmente, exercendo sempre a mesma pressão. Procurar alteração de sensibilidade e dor à palpação. Deve-se palpar os músculos masseteres, temporais, pterigóideos laterais e mediais, esplênicos, trapézios superiores, escalenos, elevadores da escápula e esternocleidoocciptomastóideo.
• Articular: palpa-se primeiramente a região lateral, que quando sensível indicará capsulite lateral; palpa-se a região posterior, que se tiver algum achado pode indicar a existência de uma inflamação retrodiscal; palpa-se a região ântero-superior, que se referir dor pode indicar inflamação na região anterior da cápsula articular.
• Dinâmica: avaliamos os movimentos de abertura e fechamento, se ocorrem desvios, travamentos, rigidez à manipulação, movimentos de laterotrusão e protusão; avaliamos também a presença de ruídos durante a realização de um dos movimentos da ATM (abertura, fechamento, lateralização, protrusão e retrusão).

1.3 Ausculta

• Crepitações: implicam em degeneração do disco, significando normalmente, osteoartrose
• Múltiplos cliques: indicam perfuração no disco ou alterações na forma da articulação

1.4 Medidas

• Simetria da cabeça
• Simetria dos dentes, maxilares e face
• Amplitude de movimento

1.5 Teste de resistência

• Resistência na abertura da ATM
• Resistência no fechamento
• Resistência na lateralização da mandíbula
• Resistência na protusão e retrusão

1.6 Exames complementares

• Radiografias e radiografias panorâmicas
• Tomografias e tomografias computadorizadas
• Artrografia
• Ressonância magnética

2 Disfunções musculares – sinais clínicos

• Dor miofascial: é uma desordem muscular caracterizada por sensibilidade em pontos localizados no músculo esquelético, denominado trigger points; dor referida próxima ou distante do trigger, podendo ser alterada por palpação específica; padrão consistente de dor. A dor miofascial tem etiologia multifatorial, que podem ser hábitos parafuncionais, posturas inadequadas, estresse, trauma físico, entre outros.
• Espasmo muscular: é a desordem aguda de um músculo ou grupo muscular. Caracteriza-se por uma contração súbita involuntária, que causa dor e limitação de movimento. Dependendo dos músculos envolvidos, haverá limitação de abertura da boca e/ou má oclusão aguda, expressa pelo paciente como modificação da mordida.
• Contratura: é o encurtamento clínico do comprimento de repouso de um músculo, sem interferência na sua habilidade de contração. A contratura muscular causa, a longo prazo, a restrição da mobilidade mandibular, ou seja, hipomobilidade articular.
• Miosite: inflamação muscular cuja causa é local. Pode ser um trauma direto, uma infecção ou um esforço muscular exagerado. Os sinais de inflamação estarão presentes.
• Miofibrose: é a reparação do tecido muscular por tecido conjuntivo fibrótico após uma lesão. Ocorre a presença de nódulos e aumento da massa muscular, é indolor e não desaparece.
• Distenção; é o estiramento muscular com possibilidade de ruptura das fibras. Apresenta regiões hipersensíveis, dor na inserção muscular, diminuição da função, dor à palpação e ao movimento articular.
• Tendinite: é uma inflamação no tendão muscular. Apresenta dor localizada, redução da função muscular, dor à palpação e ao movimento articular.
• Doença secundária do colágeno: são disfunções secundárias à patologias sistêmicas, como o lúpus eritematoso, a artrite reumatóidea e o escleroderma.

3 Disfunções articulares

• Disco articular deslocado com redução: é uma disfunção caracterizada por relacionamento anormal entre côndilo, disco e eminência articular. O deslocamento do disco poderá ocorrer para anterior, ântero-medial, medial e raramente posterior. Tem como característica a vibração produzida pela redução ou movimento do disco articular durante a excursão mandibular. Observa-se neste paciente desvio mandibular ipsilateral, até que ocorra a redução discal. (durante a abertura ocorre o desvio, mas quando o movimento está completo a mandíbula volta à linha medial)
• Disco articular deslocado sem redução: a característica aguda é a limitação da abertura da boca, desvio ípsilateral acentuado na tentativa de movimento, restrição do movimento protusivo, dor articular, dor muscular e o paciente refere-se que possuía vibrações na ATM anteriores. (durante a abertura, a mandíbula se desvia para o lado, mas não retorna para a linha medial)
• Deslocamento da ATM: quando ocorre a translação do côndilo e este ultrapassa o limite de abertura, perdendo a “congruência” com a eminência articular. Se a mandíbula retorna sem auxílio, indica-se clinicamente que o paciente sofre de uma sub-luxação da ATM. Caso ao realizar o movimento a mandíbula fique travada, diz-se que ela sofreu uma luxação articular.

4 Disfunção inflamatória

• Capsulite: é a mais comum das disfunções inflamatórias. As causas podem ser desde microtraumas à posição inadequada da mandíbula. A DTM causa um desvio da linha mediana que produz pressão na parede lateral da cápsula, promovendo alterações funcionais da mesma. Essas alterações desencadeiam dor e inflamação nesta região, sendo interpretada como capsulite.
• Retrodiscite: compreende a zona bilaminar, retrodiscal, da ATM, que é rica em vascularização e terminações nervosas, sendo portanto, muito suscetível à inflamação quando traumatizadas, mesmo quando este trauma seja de pequena intensidade. A zona retrodiscal inflamada, dependendo do tamanho do edema, poderá promover o deslocamento da mandíbula, alterando a oclusão do paciente.
• Poliartrite: secundária a uma doença sistêmica.

5 Disfunções não inflamatórias

• Osteoartrite primária: afeta os tecidos articulares e o osso subcondral. Secundariamente o paciente apresenta quadro de capsulite.
• Osteoartrite secundária: apresenta as mesmas características da osteoartrite primária, mas está relacionada com doenças anteriormente relacionadas com a articulação, como por exemplo: traumas diretos, infecção, artrite sistêmica.
• Anquilose: é uma restrição mandibular de abertura com desvio ipsilateral devido a uma fixação fibrosa do côndilo ao osso temporal. O tratamento da anquilose é somente cirúrgico.

6 Causas da disfunções da ATM

• Má oclusão: quando existe uma má oclusão, ocorre um desequilíbrio muscular e um déficit na posição condilar, que pode causar um desarranjo discal. Geralmente ocorrem más oclusões graves quando os dentes posteriores são removidos e não recolocados. A má oclusão, além das disfunções da ATM, são responsáveis por perda óssea mandibular, excessiva mobilidade dos dentes e desordens musculares.
• Fatores psicológicos: fatores psicológicos e tensão podem induzir ou agravar os sintomas da DTM.
• Postura inadequada: a coluna cervical, a ATM e as articulações entre os dentes estão intimamente relacionadas, portanto, a má posição ou a anormalidade funcional de uma delas pode afetar a posição e a funcionalidade das outras. A alteração da posição cervical altera a posição mandibular, acometendo assim a oclusão. O equilíbrio entre os flexores e extensores da cabeça e pescoço é afetada pelos músculos da mastigação e a recíproca é verdadeira.
• Hábitos parafuncionais: morder os lábios, pressionar a língua, morder lápis ou canetas, ranger os dentes, roer unhas, respiração bucal, sucção do polegar, método incorreto de escovação dentária, entre outros, podem levar à disfunções da ATM.

7 Tratamento

O tratamento da DTM depende da causa da disfunção e para defini-lo é necessário um exame clínico rigoroso e a análise de exames complementares: RX, tomografia, ressonância, polissonografia, eletromiografia e exame de sangue para avaliar os níveis hormonais e fatores reumatóides.

Definida a causa, o tratamento é estabelecido. Em geral, a maioria dos casos se resolve com placas acrílicas interoclusais (ajustadas periodicamente e usadas por tempo determinado, dependendo do caso), medicamentos (antiinflamatórios, analgésicos, antidepressivos, relaxantes musculares e até botox), associação com fisioterapia e biofeedback.

As cirurgias são reservadas apenas para os casos mais graves:

• Artrocentese: lavagem da articulação sob sedação
• Artroscopia: cirurgia intra-articular minimamente invasiva realizada por vídeo, sob sedação ou anestesia geral, para lise, lavagem ou suturas articulares
• Discopexia: reposicionamento do disco através de suturas associadas a micro-âncoras intra-articulares
• Artroplastia: remodelamento do contorno ósseo da articulação
• Artroplastia total: reconstrução da articulação com implantação de prótese, comuns em casos de grandes desgastes ou presenças de tumores

8 Fisioterapia buco-maxilo-facial

A fisioterapia buco-maxilo-facial ou fisioterapia orofacial foi definida em 2004 como sendo uma especialidade da fisioterapia com conhecimentos e técnicas específicas para aliviar dores na face, região oral, cabeça e cervical, além de reestabelecer a função da articulação temporomandibular, dos músculos mastigatórios e dos músculos das regiões citadas.

Nos últimos anos essa especialidade teve uma maior divulgação devido à sua atuação nas disfunções temporomandibulares e nas cefaléias tensionais. Porém, ela vai muito mais além disto, podendo atuar em pós-operatório de correções buco-maxilo-faciais e de traumas na região facial, implantes dentários, dentre outros.

A atuação do fisioterapeuta é fundamental para um bom andamento dos casos de DTM. Isto se deve pela íntima ligação existente entre os músculos da cabeça e cervical com o sistema estomatognático, além de outras alterações mais distais, como na cadeia respiratória.

O tratamento fisioterápico favorece o retorno dos músculos à sua normalidade, além do restabelecimento dos demais componentes da articulação em questão, corrigindo não somente alterações na ATM como também alterações na cervical, torácica e lombar.

8.1 Objetivos da fisioterapia

• Alívio da dor
• Reeducação do sistema neuromuscular
• Restabilização da posição de repouso mandibular
• Coordenação muscular
• Equilíbrio e relaxamento muscular

8.2 Técnicas fisioterápicas

• Hidroterapia: tem como objetivo minimizar a tensão muscular, o estresse, a dor e a ansiedade; relaxamento muscular, aumento da circulação, redução da sensibilidade à dor;
• Calor superficial, calor profundo, crioterapia, eletroterapia, biofeedback: ativar a circulação sanguínea, eliminar toxinas, acelerar os processos reparadores de tecidos, aliviar a dor e promover relaxamento muscular
• Cinesioterapia: posicionamento lingual, retropulsão mandibular, isometria, exercícios concêntricos, mobilização mandibular passiva, tração manual, facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP), alongamentos
• Drenagem linfática: redução de edema
• Laser terapia: cicatrizante e auxilia na reorganização tecidual

9 Fisioterapia no pós-cirúrgico

Embora esta opção de tratamento seja cada vez menos frequente, as cirurgias são, na maioria das vezes, realizadas em casos graves ou específicos, apesar do procedimento poder ser motivo de agravamento de alguns problemas buco-maxilo-faciais.

Após a cirurgia, o paciente fica com o rosto edemaciado, com diminuição ou ausência de sensibilidade nos lábios, no queixo e nas bochechas. O bloqueio para a movimentação realizado logo após a cirurgia pode alterar a mobilidade da articulação. É comum que após a liberação deste bloqueio o paciente sinta dor ao movimento, redução da amplitude de movimento e fraqueza e incoordenação muscular ao mastigar.

A fisioterapia atua tanto na fase aguda quanto crônica do pós-cirúrgico. Na fase aguda atua basicamente no controle do edema facial, na prevenção de aderências teciduais e fibrose, auxilia na redução de possíveis dores na musculatura mastigatória e na coluna cervical.

Na fase crônica, após a liberação do bloqueio, a intervenção fisioterapeutica irá preconizar o ganho de amplitude até torná-los os mais funcionais possíveis, redução da parestesia, fortalecimento da musculatura mastigatória e cervical, liberação da musculatura de mímica facial e a reeducação postural.