terça-feira, 11 de junho de 2013

Síndrome do imobilismo

A síndrome do imobilismo trata-se de um conjunto de alterações que ocorrem em indivíduos que permanecem acamados por um longo período. Essas alterações podem afetar todos os sistemas do corpo e seus efeitos comprometem a funcionalidade do paciente.
Considera-se que de 7 a 10 dias de imobilização é um período de repouso, não trazendo grandes alterações sistêmicas. De 12 a 15 dias já é considerada imobilização propriamente dita, podendo já apresentar algumas alterações na funcionalidade do organismo. Períodos de imobilização acima de 15 dias já são considerados decúbitos de longa duração e podem apresentar alterações sistêmicas irreversíveis, caso não tratadas corretamente.
Independente da condição que levou o paciente ao decúbito prolongado, esta síndrome evolui para problemas circulatórios, dermatológicos, respiratórios, digestórios, neuromioarticulares e, muitas vezes, psicológicos.

1 Efeitos sobre o aparelho locomotor

Geralmente é sistema mais acometido pelo imobilismo. A inatividade afeta diretamente a força muscular, a resistência à fadiga e a força exercida pela gravidade nos ossos e tecidos de apoio. Estima-se que para cada semana de imobilização completa no leito, o paciente pode perder de 10 a 20% do seu nível de força muscular inicial, sendo que, por volta de quatro semanas de imobilização o paciente terá perdido aproximadamente 50% de sua força total.
As principais alterações musculares relacionadas ao imobilismo são:
  • Diminuição  do nível de glicogênio e ATP no ventre muscular;
  • Comprometimento da irrigação sanguínea muscular;
  • Baixo débito de O2, com consequente diminuição na capacidade oxidativa;
  • Diminuição da síntese proteica;
  • Atrofia das fibras musculares;
  • Diminuição do número de sarcômeros;
  • Diminuição do torque;
  • Incoordenação gerada pela fraqueza muscular generalizada;
  • Dor/desconforto.
Os primeiros músculos afetados pela imobilidade são os músculos dos membros inferiores e do tronco, que tem como função principal resistir à força da gravidade.

1.1 Contraturas
As contraturas são outro efeito da imobilização, podendo envolver músculos e outros tecidos moles. É definida como perda de amplitude articular de movimento devido à limitação articular, muscular ou de outros tecidos moles.
Três fatores desempenham um papel importante no desenvolvimento da contratura:
  • A posição do membro;
  • A duração da imobilidade;
  • Imobilização das partes não afetadas.
Podem ser divididas em três categorias, de acordo com a localização anatômica das mudanças patológicas:

1.1.1 Tecido articular: O líquido sinovial nutre e lubrifica a cartilagem, mas necessita de movimento para que haja a circulação de nutrientes, síntese e degradação da matriz e estimulação dos sensores elétricos e mecânicos da articulação. Com a inatividade, há atrofia da cartilagem com desorganização celular nas inserções ligamentares, proliferação do tecido fibro-gorduroso e, consequente, espessamento da sinóvia e fibrose articular.
1.1.2 Tecido ósseo: É possível observar a diminuição da massa óssea total devido ao aumento da atividade osteoclástica e diminuição da atividade osteoblástica; Também haverá um aumento tardio da excreção de cálcio devido à máxima atividade osteoclástica, tentando suprir a diminuição da massa óssea.

2 Efeitos sobre o sistema tegumentar

No imobilismo é comum encontrarmos atrofia de pele e úlceras de decúbito influenciadas por vários fatores. As úlceras de pressão são o principal exemplo da pele prejudicada pela imobilização, representando uma ameaça direta ao indivíduo, causando desconforto, prolongando o estado patológico e, em alguns casos, podendo até mesmo levar à morte por septicemia.
São definidas como áreas localizadas de necrose celular causada por isquemia, a qual privou os tecidos de oxigênio e nutrientes. Podem ocorrer me qualquer canto do corpo, porém com mais frequência em regiões que possuem pouco tecido adiposo subcutâneo e proeminências ósseas.
  • As úlceras de decúbito ocorrem quando um pressão extrínseca sobre a pele supera a pressão capilar, diminuindo dessa forma o fluxo sanguíneo e a oxigenação tecidual.
  • A idade avançada pode aumentar os riscos, devido as alterações na pele, que incluem a menor espessura da pele e menor vascularização dérmica; retardo da capacidade de cura das feridas; e a redistribuição do tecido adiposo das camadas mais superficiais para as camadas mais profundas.

3 Efeitos sobre o sistema cadiovascular

No imobilismo há um comprometimento do desempenho cardiovascular com aumento da frequência cardíaca de repouso, onde o pulso aumenta um batimento por minuto a cada dois dias de imobilização, refletindo dessa forma na deficiência cardíaca.
O sistema circulatório é incapaz de montar uma resposta simpática adequada, devido à perda do controle do sistema nervoso autônomo simpático. Como resposta a isso, podemos observar um acúmulo de sangue nos membros inferiores, a incapacidade de enchimento dos ventrículos e consequente queda na perfusão cerebral.
Além disso, há um aumento da pressão arterial sistólica pelo aumento da resistência periférica. O tempo de ejeção sistólica e o de diástole é diminuído, gerando uma redução do volume sistólico.

3.1 Hipotensão postural
Os sinais e sintomas de hipotensão postural incluem palidez, tontura, sudorese, delírio, decréscimo da pressão sistólica, aumento da frequência cardíaca e decréscimo da pressão de pulso, podendo ocorrer desmaios.

3.2 Trombose venosa profunda (TVP)
A trombose venosa profunda é o bloqueio de uma veia profunda pela formação de um trombo. Pelo fato de o indivíduo estar imobilizado no leito, sem contrair os músculos dos membros inferiores, que pressionam as veias para impulsionar o sangue, o mesmo tende a acumular nas veias inferiores do corpo, causando uma estase no fluxo sanguíneo dos membros inferiores.
Uma suspeita clínica de TVP surge quando há evidência de edema localizado, eritema, dor na panturrilha e tendões palpáveis em pacientes imobilizados.
A principal complicação da TVP é a embolia pulmonar, que pode acontecer se o coágulo formado na trombose se desprender, viajar no sistema venoso e entrar na circulação pulmonar e bloquear um vaso sanguíneo.

4 Efeitos no sistema endócrino

Com o imobilismo há predomínio do catabolismo sobre o anabolismo, o que causa um balanço negativo de nitrogênio, cálcio, fósforo, enxofre, sódio, potássio, entre outros nutrientes importantes. Essa deficiência pode causar alterações hormonais como:
  • Aumento do PTH sérico, provavelmente devido à hipercalcemia da imobilização;
  • Diminuição androgênica durante a espermatogênese;
  • Diminuição dos níveis de GH, ACTH e da produção de catecolaminas.

5 Efeitos no trato gastrointestinal (TGI)

A falta de movimento e estimulação causam alterações em todo o TGI, como: falta de apetite; absorção mais lenta de nutrientes devido à redução da peristalse; e constipação, causada pela redução do volume plasmático e da desidratação provenientes do imobilismo.

6 Efeitos no sistema genitourinário

O esvaziamento da bexiga é comprometido pelo decúbito dorsal, devido a incapacidade de gerar pressão abdominal nesta posição. Além disso, ocorre enfraquecimento dos músculos abdominais e pélvicos e restrição dos movimentos diafragmáticos. A soma desses fatores são responsáveis pela retenção urinária parcial.

7 Efeitos no  sistema respiratório

As complicações da imobilização sobre o sistema respiratório são as mais preocupantes, pois são ameaçadoras à vida. 
Durante a imobilização prolongada ocorre a redução do volume corrente, do volume minuto, da capacidade pulmonar total, da capacidade residual funcional, do volume residual e do volume expiratório forçado. Essa redução pode variar entre 25 a 50% das funções respiratórias normais.
Os movimentos diafragmáticos e intercostais fica diminuído pela perda de força muscular. Como resultado podemos observar uma respiração superficial, uma respiração alveolar reduzida, apresentando um relativo aumento de dióxido de carbono nos alvéolos, que tem como consequência o aumento da frequência respiratória.
A tosse se torna menos efetiva, visto a redução da força muscular abdominal somada à redução da função ciliar, o que dificulta a eliminação de secreções e aumenta os riscos de infecções respiratórias e atelectasias.

8 Abordagem fisioterapêutica

É objetivo fundamental da fisioterapia a busca por meios de proporcionar um retorno das atividades da vida diária no menor tempo possível aos pacientes expostos à imobilização prolongada.
A utilização de técnicas de mobilização passiva, que devem evoluir o mais rápido possível para mobilizações ativas, se mostra fundamental na redução do tempo de imobilização no leito. A mobilização precoce diminui a incidência de TVP e tromboembolismo, além de permitir melhor oxigenação e nutrição dos órgãos internos.
O tratamento fisioterápico de pacientes com imobilização prolongada deve:
  • Estimular a movimentação precoce no leito e a independência nas atividades;
  • Estimular a deambulação;
  • Prevenir complicações pulmonares;
  • Auxiliar na resolução de patologias pulmonares já implantadas;
  • Promover um padrão respiratório mais eficaz;
  • Evitar complicações respiratórias;
  • Reduzir a dor;
  • Manter força muscular e amplitude articular;
  • Evitar encurtamentos, atrofias e/ou contraturas musculares;
  • Melhor mobilidade, flexibilidade, coordenação e equilíbrio;
  • Promover relaxamento;
  • Prevenir e tratar possíveis edemas;
  • Promover a reeducação postural;
  • Prevenção de escaras.

Vale ressaltar que o trabalho na prevenção das complicações do imobilismo deve ser realizado por toda a equipe multidisciplinar, tendo em vista que a síndrome do imobilismo é a principal responsável pela permanência de pacientes nos leitos de hospitais.

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