sábado, 25 de abril de 2015

Ressuscitação cardiopulmonar

A parada cardiorrespiratória (PCR) é a cessação da circulação e da respiração em um paciente inconsciente. A interrupção súbita das funções cardiopulmonares representa uma emergência médica extrema, cujos resultados podem ser a lesão cerebral irreversível e até mesmo a morte.
A PCR pode ser considerada como um problema mundial de saúde pública. A Sociedade Brasileira de Cardiologia estima que acontecem cerca de 200.000 PCRs ao ano, sendo metade dos casos ocorrendo em ambiente hospitalar e a outra metade em ambientes como residências, shoppings centers, aeroportos, estádios...
A taxa de sobrevida após uma PCR varia de 2% a 49%, e depende do ritmo cardíaco inicial e do início da reanimação precoce, visto que a cada minuto que o paciente esteja em PCR, 10% de probabilidade de sobrevida seja perdida. Sabe-se que esta taxa de sobrevida pode dobrar, e até triplicar, quando a reanimação cardiopulmonar é realizada com qualidade.
Considerando essa situação, o Ministério da Saúde vem desde 2008 oferecendo treinamento de Suporte Básico de Vida (SBV) aos profissionais da saúde. Contudo faz-se necessário que este treinamento seja difundido também entre leigos, para possibilitar o atendimento precoce em situações de emergência.

História

A documentação mais antiga de uma ressuscitação cardiopulmonar (RCP) data do Velho Testamento, que descreve como o profeta Eliseu ressuscitou uma criança aparentemente morta ao soprar em sua boca.
Contudo, apenas em meados de 1960 é que a ressuscitação cardiopulmonar começou a ser investigada, com o estudo de Kouwenhoven, Jude e Knickerbocker, onde foi combinada as manobras de compressão torácica, ventilação e desfibrilação em pacientes em PCR. Nesse ano, em um simpósio organizado pelo Corpo Docente de Medicina e Cirurgia do Estado de Maryland (EUA) se consagrou que "esses componentes não poderiam ser mais considerados como elementos isolados, e sim como parte de uma abordagem completa para ressuscitação". E assim surgia a RCP moderna.
Naquele momento, no entanto, a ressuscitação era considerada um procedimento estritamente médico, sendo que qualquer outro profissional da saúde era proibido de realizar a prática, de modo que seu impacto era limitado.
Gradualmente, os pontos de vista foram mudando e, em 1974, a American Heart Association publicou suas primeiras diretrizes destinadas a todos os profissionais da saúde e também a leigos.
Contudo, apenas em 1992 as diretrizes da RCP se tornaram internacionais. Em uma conferência realizada em Dallas pela American Heart Association, decidiu-se criar uma comissão internacional de especialistas dos cinco continentes a fim de padronizar as técnicas de RCP. Esta comissão foi denominada Aliança Internacional dos Comitês de Ressuscitação (International Liaison Committee on Resuscitation - ILCOR).
O último Consenso Científico da ILCOR é datado em 2010 e enfatizou a primazia das compressões torácicas como sendo a chave para o sucesso da ressuscitação em casos de PCR, com recomendações adicionais em atrasos na desfibrilação de pacientes em fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso.
As diretrizes brasileiras de RCP de 2012 são baseadas no Consenso da ILCOR 2010.

Objetivo

A RCP tem como principal objetivo restabelecer o fluxo sanguíneo oxigenado à todo o organismo, principalmente ao cérebro e coração, até que ocorra o restabelecimento das funções cardíacas e respiratórias espontâneas. 

CABD primário

O atendimento na PCR é realizado em várias etapas, desde o reconhecimento dos sinais de parada até às manobras mais avançadas de RCP. Usa-se a sigla CABD para descrever de forma simplificada os passos do atendimento de suporte básico de vida.

  • C - Checar responsividade e respiração da vítima; Chamar por ajuda; Checar o pulso; Compressões torácicas
  • A - Abertura das vias aéreas
  • B - Boa ventilação
  • D - Desfibrilação


Esse vídeo da American Heart Association apresenta de maneira bem humorada como deve ser feito o CABD primário. A música dos BeeGees tem a frequência ideal das compressões torácicas realizadas por minuto.



Etapas

1 - Segurança do local
Ao encontrar uma pessoa inconsciente, primeiramente, deve-se avaliar as condições de segurança do local em que ela se encontra. Caso o local não seja seguro (como um prédio em chamas ou uma rodovia) é necessário remover a vítima até um local seguro ou viabilizar o local onde ela se encontra.

2 - Checar responsividade e respiração da vitima
Primeiramente, deve-se checar a responsividade da vítima ao comando verbal ou, se necessário, o doloroso. Se a vítima não responder, avalie sua respiração, observando se há elevação do tórax a aproximadamente cada 10 segundos. Se a vítima estiver respirando, permaneça ao seu lado e observe sua evolução. Caso a vítima não esteja respirando, chame por ajuda imediata e siga com as etapas da RCP.
Em casos de acidentes que causem hipóxia (afogamento, overdose de droga, trauma) e em crianças, a RCP deve ser iniciada imediatamente após a checagem dos níveis de consciência e respiração. Só em seguida chama-se o socorro especializado.

3 - Chame por ajuda
Antes de mais nada, chame por ajuda próxima. Qualquer leigo pode lhe auxiliar nas medidas necessárias para o suporte básico de vida. Peça para que essa pessoa chame ajuda especializada e tente providenciar um desfibrilador (em ambientes como estádios, aeroportos e rodoviárias existe um desfibrilador disponível para essas emergências). 
Em emergências extra-hospitalares deve-se ligar para unidades de socorro competentes, como o SAMU (Sistema de Atendimento Móvel de Urgência) e a PRF (Polícia Rodoviária Federal). Em ambiente intra-hospitalar deve-se acionar a equipe de parada.

4 - Cheque o pulso
Deve-se checar o pulso de artérias de grande calibre, como as carótidas e as femorais. A checagem não deve demorar mais que 10 segundos, visto que quanto mais rápido se iniciar a ressuscitação maior as chances da vítima. 
Caso o pulso seja sentido, deve-se iniciar a ventilação do indivíduo. Aplique uma ventilação a cada 6 segundos, mantendo desta forma um ritmo de 12 incursões respiratórias por minuto. Continue checando o pulso a cada 2 minutos até o retorno da respiração espontânea do paciente ou instalação de ventilação mecânica.
Caso não seja possível verificar o pulso, comece imediatamente as compressões torácicas associada com a ventilação das vias aéreas.
Estudos mostram que em situações de emergência, tanto leigos como profissionais da área de saúde, apresentam dificuldade em aferir o pulso de uma vítima, sendo desda forma a checagem do pulso uma etapa dispensável na RCP.

5 - Compressões torácicas
Compressões torácicas são efetivas, devendo ser realizadas em qualquer paciente em PCR. As compressões irão bombear sangue oxigenada para todo o organismo, principalmente para órgãos vitais como o cérebro e o coração.
Para a realização da compressão torácica, se posicione ao lado da vítima e procure manter estabilidade nos membros inferiores aumentando a base de apoio do seu corpo. Coloque a região hipotenar de uma mão sobre o esterno do paciente e a outra mão sobre a primeira e com os braços estendidos comece a realizar as compressões usando o peso do próprio corpo.
Realize compressões rápidas, de no mínimo 100 compressões/minuto, e com profundidade de aproximadamente 5cm. É importante que a cada compressão o tórax retorne ao seu diâmetro normal.
A cada dois minutos deve-se avaliar a presença de pulso, que indica retorno das funções cardíacas.
As compressões cardíacas devem ser ininterruptas, salvo se a vítima se movimentar (o que indica retorno das funções vitais), na troca de socorristas, na desfibrilação e posicionamento de via aérea avançada.

6 - Abertura das vias aéreas
Para não retardar o início das compressões torácicas, a abertura das via aéreas pode ser realizada após aproximadamente 30 compressões aplicadas. Deve-se inclinar a cabeça do indivíduo para trás com elevação do queixo e abertura da boca.
Caso a vítima apresente alguma suspeita de trauma na região cervical, deve-se realizar a manobra de  elevação do ângulo da mandíbula.

7 - Ventilação
A ventilação é essencial para a a manutenção da vida e a redução de lesões cerebrais irreversíveis.
Caso o socorrista esteja realizando o trabalho sozinho preconizasse duas incursões respiratórias a cada 30 compressões torácicas. Caso seja mais de um socorrista, o indicado é que a ventilação e as compressões sejam realizadas de maneira concomitantes. 
As ventilações devem ser realizadas a cada 6 segundos, respeitando o padrão respiratório normal de 12 incursões por minuto. Sendo que a insuflação torácica deve ser realizada de maneira rápida, por volta de 1 segundo, enquanto nos 5 segundos restantes acontece a expiração.
A hiperventilação é contraindicada, pois pode aumentar a pressão intratorácica e diminuir a pré-carga e, consequentemente, diminuir o débito cardíaco e a sobrevida. Além disso, aumenta o risco de insuflação gástrica, podendo causar regurgitação e broncoaspiração de conteúdo gástrico.
Embora a contaminação por ventilação boca a boca sejam mínimas, o uso de dispositivos ventilatórios que funcionam como mecanismo de barreira devem ser usados, para garantir a integridade física do socorrista:
  • Lenço facial e máscara antirrefluxo: dispositivo descartável, dotado de uma válvula unidirecional, que impede o retorno do ar pela boca da vítima. O socorrista deve ficar atento para o lado indicado para a vítima, caso contrário não será possível ventilar o paciente. O lenço facial deve ser vedado ao máximo à boca e, na hora da insuflação, o nariz da vítima deve ser vedado, para evitar escape de ar.
  • Máscara de ambu: esse tipo de máscara envolve nariz e boca do paciente. Possui uma válvula unidirecional e um ambu (que consiste em uma bolsa de PVC que ao ser comprimida gera um fluxo de ar). Deve-se atentar para o posicionamento e vedação da máscara ao rosto da vítima, para que não tenha nenhum escape de ar. O ambu pode ainda ser conectado a um suporte de oxigênio, e dessa maneira aumentar a FiO2 ofertada à vítima.
  • Ventilação com via aérea avançada: consiste na utilização de materiais mais invasivos para suporte ventilatório. A máscara laríngea (que é uma máscara que deve ser posicionada dentro da boca do paciente), a entubação orotraqueal e a traqueostomia são exemplos de vias aéreas avançadas e só podem ser instaladas por equipe de suporte especializada.

8 - Desfribilação
A desfibrilação consiste na administração de uma corrente elétrica com o intuito de regularizar o trabalho cardíaco. Contudo, ele só apresenta resultados significativos em apenas dois grupos de PCR: a fibrilação ventricular e a taquicardia ventricular sem pulso. 


Esse tipo de comportamento cardíaco é muito comum em PCRs extra-hospitalares e a desfibrilação precoce é o tratamento mais indicado. Nos primeiros 3 a 5 minutos de uma PCR em fibrilação ventricular o coração se encontra em um ritmo de fibrilação grosseira, estado propício pra receber a desfibrilação. Com o passar do tempo, entretanto, a amplitude da fibrilação ventricular diminui por causa da depleção do substrato energético do miocárdio, diminuindo também as chances de sobrevida da vítima.
A desfibrilação pode ser realizada por um equipamento manual (usado somente pelo médico) e pelo DEA, que pode ser usado por qualquer leigo.
  • DEA: equipamento portátil capaz de interpretar o ritmo cardíaco, selecionar o nível de energia e carregar automaticamente, cabendo ao operador apenas acionar o botão de choque, quando indicado. No momento da análise do ritmo cardíaco e da aplicação do choque o próprio aparelho solicita que os socorristas se afastem do paciente. As compressões devem ser retomadas logo após o choque.
  • Desfibrilação manual: Utiliza-se a máxima energia do aparelho, 360J no desfibrilador monofásico e de 120J a 200J no desfibrilador bifásico. Os choque sucessivos devem ser intercalados por dois minutos de compressão torácica e ventilação. 
É de extrema importância que na hora da descarga elétrica não exista nenhum socorrista ou qualquer outra pessoa em contato direto e indireto (maca, cama, soro, roupas...) com a vítima, pois existe o risco de condução elétrica. A intensidade do choque aplicado pelo desfibrilador pode alterar o ritmo cardíaco da pessoa que esteja em contato com a vítima e, neste caso, pode acontecer um nova vítima.

Outras técnicas em RCP

Existem algumas técnicas que também podem ser utilizadas na ressuscitação de pacientes em PCR, contudo estas técnicas não possuem nível de evidência em pesquisa elevados e, por esse motivo, não são reconhecidas pela ILCOR.
  • Massagem cardíaca interna: indicada para PCRs em cirurgias de tórax e abdome abertos. Consiste na massagem cardíaca direta e pode proporcionar maior pressão de perfusão coronariana, aumento da perfusão cerebral, maior fluxo sanguíneo cerebral, maior taxa de ressuscitação e sobrevida.
  • Compressão torácica e abdominal intercaladas (CTAI): consiste na compressão intercalada, mas de mesma intensidade, nas regiões torácica e abdominal. Estudo indicam que a CTAI aumenta o retorno venoso e a pressão diastólica da aorta. Contudo, estudos em PCRs extra-hospitalares não apresentaram resultados significativos.
  • Tosse: neste caso a vítima ainda deve apresentar certo nível de consciência, o que a inviabiliza na maioria dos casos. A tosse vigorosa pode produzir pressões intratorácicas e sistêmicas superiores à RCP padrão.
  • Soco precordial: de acordo com alguns relatos, essa técnica pode reverter a taquicardia ventricular sem pulso. Entretanto, não existem estudos científicos mais aprofundados do assunto.

Diagnóstico da PCR

O diagnóstico da PCR compreende o reconhecimento do evento, bem como a identificação do mecanismo ou ritmo da parada, sua etiologia e as intervenções para reversão do paciente em PCR. A identificação do rimo e o histórico clínico do paciente permitem uma conduta sem perda de tempo, visto que se fazem necessárias ações rápidas em uma PCR. 




Referências

GONZALEZ MM, et al. I Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq. Bras. Cardiol. vol. 101, n° 2, supl. 3, 2013. 

ARAUJO LP; SILVA AL; MARINELLI NP; POSSO MBE; ALMEIDA LMN. Conhecimento da equipe de enfermagem sobre o protocolo de ressuscitação cardiopulmonar no setor de emergência de um hospital público. Rev Univasp, vol. 18, nº 32, 2012.

TOURINHO FSV; MEDEIROS KS; SALVADOR PTCO; CASTRO GLT; SANTOS VEP. Análise de vídeos do You Tube sobre suporte básico de vida e reanimação cardiopulmonar. Rev Col Bras Cir, vol. 39, nº 4, 2012. 

RUBULOTTA F; RUBULOTTA G. Ressuscitação cardiopulmonar e ética. Rev Bras Ter Intensiva, vol. 25, n° 4, p. 265-269, 2013. 

SILVA FV; ALMEIDA FC; SILVA JR; SILVA RO; SANTIAGO PSN. Importância do treinamento  em reanimação cardiopulmonar para profissionais de saúde. EFDeports, vol. 16, n° 156, 2011. 

quinta-feira, 2 de abril de 2015

Autismo

Embora inúmeras pesquisas venham sendo desenvolvidas para a definição do que seja o autismo, esse transtorno é uma condição classificada no DSM-5 como pertencente à categoria denominada Transtorno de Desenvolvimento.
Desde a primeira descrição, feita por Kanner em 1943, existe um consenso em torno do entendimento de que o que caracteriza o autismo são aspectos observáveis que indicam déficits na comunicação e na interação social, além de comportamentos repetitivos e áreas restritas de interesse.
O transtorno do espectro do autismo é um transtorno invasivo do desenvolvimento que persiste por toda a vida e não possui cura nem causas claramente conhecidas. No entanto, sabe-se que intervenções e métodos educacionais com base na psicologia comportamental têm demostrado reduzir os sintomas do espectro do autismo e promover uma variedade de habilidades sociais, de comunicação e comportamentos adaptativos.

Diagnóstico

Critérios clínicos para o estabelecimento do diagnóstico indicam que os primeiros sinais do transtorno podem ser identificados entre 6 e 12 meses, tornando-se mais perceptíveis e estáveis entre os 18 e 24 meses. Contudo, mesmo com a constatação de possibilidades de rastreamento ainda na primeira infância, apenas uma minoria dos casos é diagnosticada antes do período pré-escolar.
Se esse diagnóstico for realizado nos primeiros 3 anos e associado a intervenções precoces intensivas e de longo prazo, terá um impacto positivo no prognóstico, sobretudo em relação à adaptação psicossocial e familiar, ao desempenho cognitivo, ao comportamento adaptativo e às habilidades de comunicação e interação social.
O diagnóstico é essencialmente clínico. Leva em conta o comprometimento e o histórico do paciente e norteia-se pelos critérios estabelecidos por DSM–IV (Manual de Diagnóstico e Estatística da Sociedade Norte-Americana de Psiquiatria) e pelo CID-10 (Classificação Internacional de Doenças da OMS).

Sintomas

O quadro clínico de uma criança com autismo apresenta:


  • ausência de qualquer contato interpessoal, incapacidade de aprender a falar, incidência de movimentos estereotipados e repetitivos, deficiência mental;
  • o portador é voltado para si mesmo, não estabelece contato visual com as pessoas nem com o ambiente; consegue falar, mas não usa a fala como ferramenta de comunicação (chega a repetir frases inteiras fora do contexto) e tem comprometimento da compreensão;
  • domínio da linguagem, inteligência normal ou até superior, menor dificuldade de interação social que permite aos portadores levar vida próxima do normal.
Na adolescência e vida adulta, as manifestações do autismo dependem de como as pessoas conseguiram aprender as regras sociais e desenvolver comportamentos que favoreceram sua adaptação e auto-suficiência.
Segundo uma cartilha criada pela AUMA (Associação dos Amigos da Criança Autista), caso a criança apresente pelo menos sete das características a seguir, ela pode ser portadora do transtorno.


     

  

  

  


Tratamento

Até o momento, não existe tratamento padrão que possa ser utilizado. Cada paciente exige acompanhamento individual, de acordo com suas necessidades e deficiências. Contudo, de acordo com estudos realizados na área, a inclusão social desses indivíduos favorece o desenvolvimento psicossocial das crianças autistas.


Referências
VARELA, D. Autismo. Disponível em: http://drauziovarella.com.br/crianca-2/autismo/. Acesso em: 02/04/2015.
AMA. Autismo - definição. Disponível em: http://www.ama.org.br/site/pt/definicao.html. Acesso em 02/04/2015.
AUMA. Autismo. Disponível em: http://aumapassofundors.blogspot.com.br/. Acesso em 02/04/2015.