A evolução estático-motora do neonato até a idade adulta depende da maturação do sistema nervoso central, sendo determinada por padrões geneticamente estabelecidos e estímulos ambientais.
O desenvolvimento infantil é influenciado por uma tríade, a tríade de Newell, que considera o papel do indivíduo, do ambiente e da tarefa.
As mudanças durante o primeiro ano de vida são as mais importantes modificações, onde se processam os maiores saltos evolutivos e em curto período de tempo. No primeiro ano, a criança passa de uma posição horizontal para uma vertical, quando aprende a se movimentar contra a gravidade.
As modificações nos marcos de desenvolvimento típico geralmente são percebidas e relatadas de mês a mês, de forma que as crianças podem ser classificadas como pertencentes a uma determinada faixa etária motora.
Para determinar a faixa etária motora, se considera os seguintes critérios que compõem o desenvolvimento típico infantil:
- Reflexo: pode ser conceituado como uma mesma resposta motora a um determinado estímulo sensorial. Os reflexos são movimentos simples, cujo controle motor é realizado principalmente pela medula e, algumas vezes, como modulação mesencefálica. Ao longo do desenvolvimento típico eles são suprimidos ou substituídos por reações automáticas.
- Reações: são movimentos automáticos controlados pelo mesencéfalo e quem incluem padrões rítmicos já bem aprendidos, como a mastigação, a preensão e até mesmo a marcha.
- Padrões de movimento: se referem as posturas adotadas para possibilitar a execução das habilidades motoras, tais como: supino, prono, sentado, em pé, entre outros. Estes fatores dependem do componente neuromaturacional e permitem o ajuste e a adaptação de acordo com o contexto. Desta forma, os padrões motores básicos ocorrem pelos mecanismos de feedback e feedfoward. O feedback fornece as pistas sensoriais necessárias e o feedfoward realiza os ajuste posturais antecipados, após a automatização do feedback.
- Habilidades motoras: se referem aos movimentos com controle cortical, que demandam intenso aprendizado motor e são o foco principal da atuação do fisioterapeuta. Estas são consideradas o nível mais elevado de controle motor.
- Planos de movimento: fazem parte de uma categoria que tem merecido atenção recentemente e dizem respeito à aquisição de movimentos no plano sagital, frontal e transversal. Somente após dominar o plano transversal é que a criança conseguirá realizar movimentos mais complexos como a rotação e até mesmo a escrita.
Todos estes itens possuem relação direta com o desenvolvimento motor que ocorre no primeiro ano de vida.
A criança quando nasce responde ao meio ambiente de maneira reflexa. Isso ocorre porque o SNC ainda é imaturo e as vias da motricidade voluntária não possuem mielinização suficiente na cápsula interna para que o córtex motor tenha ação principal. Assim sendo, mesmo que intencional, qualquer resposta será meramente reflexa, comandada pela medula e pelo mesencéfalo.
Durante seu amadurecimento o SNC estabelece novas sinapses e, progressivamente, o comportamento motor se transforma. Alguns reflexos se automatizam e se transformam em reação. As reações de equilíbrio, proteção e retificação evoluem e proporcionam estabilidade para que os padrões de movimentos voluntários se estabeleçam.
Ao mesmo tempo, durante a movimentação espontânea, a criança adquire mobilidade nos diferentes planos de movimento. Inicialmente domina o plano sagital, com os movimentos de extensão e flexão. Posteriormente o plano frontal, com as transferências de peso e a flexão latero-lateral. Por último adquire o plano transversal ou rotacional, que proporciona os movimentos de dissociação, imprescindíveis para as trasnferências de postura, marcha cruzada, entre outras habilidades.
Recém-nascido
As crianças posicionam-se em supino, com a cabeça lateralizada. Observa-se a retração da cintura escapular, com elevação, adução, rotação interna ou externa dos ombros. Há flexão dos cotovelos, com pronação de antebraços, flexão de punhos e dedos e adução de polegares. A pélvis fica em retroversão com os membros inferiores fletidos sobre o abdômen, quadris em abdução e rotação externa, flexão de joelhos e dorsiflexão dos pés.
Quando sentado, a cabeça cai para trás sem controle, enquanto os braços, a coluna lombar e o tronco permanecem em flexão.
Em prono, o peso do corpo se encontra mais transferido sobre a cabeça e o tronco, o que impede a movimentação de membros superiores. Há flexão de membros inferiores, com os quadris sem tocar o plano de apoio. O bebê pode virar a cabeça para os lados para liberar as vias aéreas e levantá-la por alguns segundos.
Os membros superiores movimentam-se em bloco e as mãos podem se abrir, porém os polegares são menos móveis, podem permanecer dentro das palmas das mãos. Os membros inferiores são mais móveis e apresentam movimentos de flexão e extensão alternados. Esta movimentação é reflexa, pode ser intencional pela variedade de adaptação às exigências do ambiente, mas é involuntária.
- Sucção: ao encostar o bico do peito na boca da criança, ela começa a sugar;
- 4 pontos cardeais: quando se toca no rosto da criança, ela irá movimentar a cabeça em direção ao toque;
- Moro: com a criança suspensa, deve-se deixar a cabeça cair bruscamente. Neste momento, o recém-nascido realizará a extensão e abdução de membros superiores e inferiores, seguidos de flexão e adução;
- Preensão palmar: quando se coloca algum objeto na mão da criança, ela, automaticamente, irá realizar uma preensão com a mão;
- Preensão plantar: ao se colocar algum objeto sob os dedos do pé de um recém-nascido, ele irá realizar a flexão dos dedos dos pés;
- Liberação de vias aéreas: quando colocado em decúbito ventral, o recém-nascido é capaz de realizar uma lateralização da cabeça para um dos lados, afim de liberar as vias aéreas;
- Gallant: com a criança em decúbito ventral, se estimula a musculatura para vertebral de um dos lados e a criança irá realizar uma flexão lateral para o lado estimulado;
- Sustentação de membros inferiores: Quando a criança é colocada com os pés apoiados num suporte, visualiza-se uma co-contração dos membros inferiores;
- Marcha automática: quando se coloca o recém-nascido em pé numa mesa, com anteriorização do tronco, a criança é capaz de desencadear movimentos alternados de membros inferiores semelhantes à marcha.
Primeiro trimestre
Em prono, o reflexo de liberação das vias aéreas evolui para a reação labiríntica de retificação. Progressivamente, com a elevação da cabeça se ativa os músculos extensores do tronco e diminui-se o padrão flexor. Há encurtamento dos flexores de quadril, com adução e rotação externa da articulação coxo-femural.
Em supino, o padrão flexor fisiológico diminui aos poucos. Há chutes alternados que causam trabalho ativo dos abdominais.
Ocorre evolução da reação labiríntica de retificação, o que confere uma melhora progressiva do controle cervical.
Neste trimestre diminuem os reflexos de sucção, dos quatro pontos cardeais, de Moro e preensão palmar. Os reflexos de sustentação e marcha automática desaparecem.
- Reação labiríntica de retificação: serve para manter a posição da cabeça normal no espaço;
- Reação cervical de retificação: quando a cabeça da criança é rodada para um dos lados, segue-se a rotação do tronco em bloco para o mesmo lado;
- Reflexo Tônico Cervical Assimétrico (RTCA): ao lateralizar a cabeça para um dos lados, observa-se uma maior extensão do membro superior e inferior homolateral ao movimento, enquanto acontece uma maior flexão do membro superior e inferior contralateral ao movimento.
No final deste trimestre à controle cefálico, descarga de peso dos membros superiores nos antebraços e estabilidade da cintura escapular. Deve-se ressaltar que é comum encontrar posturas assimétricas devido ao RTCA, contudo, estas devem ser suprimidas no final do trimestre, juntamente com o reflexo.
Segundo trimestre
Durante este período as reações posturais estão em pleno desenvolvimento e as crianças experimentam sensações de transferência de peso latero-lateral e de movimentos rotacionais. A reação de retificação cervical será substituída pela reação corporal de retificação.
Em supino verifica-se as mãos na linha média, a extensão dos cotovelos contra a gravidade, a retirada da cabeça do plano de apoio, a ponte, a colocação das mãos nos joelhos e nos pés, o levar os pés a boca, e o rolar.
Em prono ocorre a posição de balconeio dos membros superiores. O peso do corpo se transfere para a pelve, desenvolvendo a anteroversão, e ocorre a liberação de um dos braços para a exploração do ambiente, com descarga de peso no hemicorpo contralateral.
- Reação de anfíbio (prono): quando a criança é colocada em prono e se eleva um dos lados da pelve, o membro superior e inferior homolateral ao estímulo se fletem;
- Reação de proteção para frente (sentado)
- Reação de Landau (ventral): colocando a criança em suspensão ventral ela responde com um movimento de extensão de cabeça e tronco;
- Reação de retificação corporal (supino): quando a cabeça é rodada para um dos lados, a criança irá realizar dissociação de cinturas para o lado homolateral ao estímulo, até que consiga girar todo o corpo.
A criança inicia o sentar lateral pela transferencia de peso pelos membros superiores. A criança também tem capacidade de realizar a descarga de peso nas mãos com cotovelos estendidos.
Ao final deste trimestre a criança já é capaz de passar de supino para decúbito lateral e para prono, por meio da rotação de tronco. Também é capaz de passar para a posição sentada de maneira independente e é capaz de manter-se com aumento da cifose dorsal, da base de sustentação e com membros inferiores e abdução e rotação externa de quadril.
Terceiro trimestre
Este é um período de ampla exploração, visto que a criança já possui os três planos de movimento. Neste período a criança refina suas reações posturais, possui bom equilíbrio sentado e tem grande liberdade de movimento de tronco e membros superiores.
O engatinhar primeiramente acontece de forma primitiva e depois com dissociação de cinturas. A criança senta nos calcanhares, senta de lado, passa para ajoelhada e semi-ajoelhada e, segurando nos móveis, passa para a posição ortostática.
- Reação de proteção para os lados: a criança irá apoiar as mãos lateralmente para manter o equilíbrio e proteger de quedas;
- Mecanismo de feedforward das mãos: as mãos da criança irá se moldar a qualquer objeto que ela segure.
Quarto trimestre
Neste trimestre a criança aperfeiçoa a posição de ortostase, há transferencia de peso e passos para a lateral com apoio e, finalmente, realiza a marcha dependente. A marcha inicial ocorre com base de sustentação alargada, abdução e rotação externa da articulação coxo-femoral, elevação dos membros superiores e fixação da cintura escapular.
No final deste período a maioria das crianças típicas deambulam, contudo ainda existe uma preferencia pelo engatinhar, pois é uma maneira mais rápida e fácil de locomoção, visto que a gravidade tem uma influencia menor.
Fisioterapia
O conhecimento sobre o desenvolvimento neuropsicomotor é fundamental para o fisioterapeuta. A partir do momento que se reconhece o desenvolvimento típico ou normal se está apto para reconhecer situações de desenvolvimento atípico. Essas situações incluem os atrasos e as condições patológicas, que requerem intervenção com o objetivo de prevenção (estimulação precoce), ou reabilitação (no caso de grandes alterações).
A atuação da Fisioterapia é importante justamente no processo de estimulação do desenvolvimento neuropsicomotor. O fisioterapeuta deve avaliar o bebê e traçar um plano de tratamento, utilizando o ambiente e os brinquedos para trabalhar no sentido de estimular o desenvolvimento da criança, além de incluir os familiares, ensinando-os a melhor forma de estimulação a partir de posturas que influenciem o desenvolvimento motor normal.
