DPOC - Doença pulmonar obstrutiva crônica

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma das principais causas de morbidade crônica, perda de qualidade de vida e mortalidade a nível mundial, associando-se a uma enorme sobrecarga socioeconômica e gastos com saúde, devido ao elevado número de internamento, serviços de urgência e consultas não programadas. Estima-se que cerca de 30% dos doentes internados devido à exacerbação da doença sejam reinternados 8 semanas depois.

Tão importante quanto os gastos diretos, são os gastos indiretos relacionados à DPOC, representados pelos dias de trabalho perdido, aposentadorias precoces, morte prematura e sofrimento familiar.

De acordo com a Organização Mundial de Saúde, a DPOC atinge cerca de 210 milhões de pessoas em todo o mundo. No Brasil, atinge aproximadamente 6 milhões de pessoas, mas apenas 12% são devidamente diagnosticadas e destes, apenas 18% recebem tratamento adequado.

Definição

A DPOC é uma doença do sistema respiratório, prevenível e tratável, que obstrui o fluxo de ar durante a ventilação pulmonar, levando o indivíduo a um quadro de hipoxemia e de retenção de CO2. A obstrução ao fluxo aéreo é geralmente progressiva e é uma consequência a reação inflamatória nos pulmões à partículas de gases nocivos.

Causas

Fatores ambientais, a genética e a deficiência da enzima alfa1-antitripsina estão relacionados com o surgimento das DPOCs, mas a principal causa desta doença o mundo é o tabagismo, seja ele ativo ou passivo.

A DPOC é a doença que mais causa reinternações em todo  mundo e as principais causas para isso são: a manutenção do hábito tabagístico, a ausência de vacinação antigripal e antipneumocócica, a não aderência a terapêutica farmacológica, oxigenoterapia ou ventiloterapia, déficit no estado nutricional e condições socioeconômicas.

Sintomas

• Dispnéia
• Sibilância
• Tosse produtiva
• Intolerância à atividades físicas
• Em casos mais graves, intolerância às atividades da vida diária
• Hipercapnia
• Infecções respiratórias frequentes 
• Hipertensão pulmonar

Alterações sistêmicas

Embora a DPOC acometa os pulmões, o quadro clínico e as repercussões no estado geral de saúde do paciente sofrem a influência das manifestações sistêmicas relacionadas à enfermidade.

• Depressão: os sintomas depressivos são identificados logo após a primeira internação, quando o indivíduo percebe a gravidade do seu quadro de saúde e se intensificam com as reinternações e as limitações físicas que ele irá apresentar com a progressão da doença. Infelizmente, o quadro depressivo é responsável pelo grande número de abandono do tratamento entre pacientes portadores de DPOC.
• Disfunção muscular periférica: causada principalmente pela redução da atividade física. Esta redução ocorre precocemente, estando relacionada com a dispnéia característica da DPOC e com a depressão. 
• Alterações nutricionais: pacientes portadores de DPOC geralmente apresentam perda de peso ocasionada pela disfagia, ansiedade, depressão, dispnéia, fadiga muscular, tosse produtiva e aumento do metabolismo.

Tratamento

O tratamento para DPOC tem como objetivo a redução das reinternações, redução das infecções respiratórias e melhora na qualidade de vida dos portadores desta enfermidade, visto que não existe cura.

• A mudança dos hábitos é sem dúvida o principal tratamento. Abandonar o hábito tabagístico e a realização de atividades físicas aeróbicas de baixo impacto são primordiais para desacelerar a progressão da enfermidade, para a remissão das alterações sistêmicas e para a melhora da qualidade de vida.
• Vacinação com antigripais e antipneumocócicos reduz a incidência de reinternações por infecções pulmonares.
• Uma alimentação saudável, rica em vitaminas, minerais, proteínas e carboidratos irá manter o peso dos indivíduos portadores de DPOC, como também irá reduzir a incidência de infecções pulmonares.
• Tratamento medicamentoso são utilizados, antibióticos, corticóides e broncodilatadores.
• Oxigenioterapia para os casos onde a hipoxemia causa uma insuficiência respiratória grave. Este tratamento tem como objetivo reduzir o desconforto respiratório, melhorando o trabalho ventilatório, a função cardíaca e a oxigenação sistêmica.
• Ventilação mecânica não invasiva (VNI) melhora a tolerância ao exercício físico

 

Tratamento fisioterapêutico

A fisioterapia respiratória é de fundamental importância na melhora clínica de pacientes com DPOC verificando-se um aumento da tolerância para o exercício físico, melhora da qualidade de vida e redução do número de internações.

A fisioterapia vem sendo utilizada tanto na reabilitação como no momento de exacerbação por minimizar os sintomas da dispnéia e reduzir a retenção de secreção. Diante disso são realizadas técnicas respiratórias como vibração, expiração forçada, aumento do fluxo expiratório (AFE) e o freno labial.

Neste âmbito, a fisioterapia engloba a avaliação cinético funcional, planejamento ao atendimento, discussão do caso com a equipe mutidisciplinar, atendimento direcionado, tudo isso visando a alta hospitalar o mais rápido possível.

Após a alta, o atendimento deve continuar em domicílio, visando a melhora da capacidade pulmonar, redução da retenção de secreção e aumento da qualidade de vida do paciente. As técnicas devem visar, principalmente, as manobras de desobstrução crônica.

Referências

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Recrutamento alveolar

Os recursos terapêuticos para expansão ou reexpansão pulmonar no manejo dos pacientes criticamente enfermos surgiram pela necessidade de se prevenir ou tratar a redução do volume pulmonar.

O colapso alveolar é comum em pacientes com doenças respiratórias e/ou neuromusculares, pacientes acamados por longos períodos, pacientes intubados sob ventilação mecânica e em diversos tipos de pós-operatório, principalmente no pós-operatório de cirurgias torácicas e abdominais. Este colapso causa perda volumétrica com consequente redução da capacidade residual funcional (CRF), podendo levar à hipoxemia e aumento nos riscos de infecção e lesão pulmonar caso não seja revertido.

A terapia de expansão pulmonar tem por objetivo principal incrementar o volume pulmonar através do aumento do gradiente de pressão transpulmonar, seja por redução da pressão pleural ou por aumento da pressão intra-alveolar. 

As manobras de recrutamento alveolar consistem em insuflações sustentadas para abrir as unidades alveolares colapsadas.

Expansão pulmonar por diminuição da pressão pleural

Nesta terapia a diminuição da pressão pleural ocorre devido a contração muscular inspiratória, o que torna a pressão pleural mais negativa. Quanto mais potente for a contração muscular, maior será o gradiente de pressão transpulmonar gerado e, consequentemente, maior será o volume de gás mobilizado.

Os exercícios respiratórios, também conhecidos como exercícios de inspiração profunda e a espirometria de incentivo estão indicados para a prevenção e tratamento de atelectasias.

Pressão positiva intermitente

É uma técnica que pode ser utilizada em pacientes intubados e não-intubados e consiste na aplicação de pressão positiva nas vias aéreas durante a fase inspiratória. Pode ser realizada com ventiladores ciclados a volume, pressão, tempo e fluxo, ou com hiperinsuflador manual (ambú).

Pressão positiva expiratória (EPAP)

Consiste na aplicação de pressão positiva na fase expiratória. Esta pressão é produzida por dispositivos que geram resistência ao fluxo expiratório, como válvulas spring-loaded, que podem estar conectados à máscaras, bocais ou diretamente na via aérea artificial.

Pressão positiva contínua (CPAP)

É obtida com um gerador de fluxo e consiste na aplicação de PEEP (pressão positiva expiratória final) associada a um fluxo inspiratório nas vias aéreas. Pode ser utilizada em pacientes em ventilação espontânea com ou sem a presença de vias aéreas artificiais.

Ventilação em dois níveis de pressão (Bilevel)

É um modo de ventilação não-invasiva que tem característica em dois níveis de pressão positiva, que são aplicadas na inspiração e na expiração, gerando aumento do volume pulmonar. A pressão aplicada na fase inspiratória sempre é maior que na fase expiratória, permitindo que mesmo sem a cooperação do paciente ocorra aumento da pressão intrapulmonar.

Hiperinsuflação manual (ambú)

Consiste em insuflações lentas e profundas consecutivas, com acréscimo do volume inspirado, seguida ou não de pausa inspiratória, e rápida liberação da pressão. Promove um aumento do fluxo aéreo para as regiões atelectasiadas através dos canais colaterais, do mecanismo de interdependência alveolar e da renovação do surfactante alveolar. Além disso, favorece o deslocamento da secreção pulmonar das vias aéreas mais periféricas para as mais centrais.

Hiperinsuflação mecânica (PEEP)

Aumento da pressão positiva na fase inspiratória com o ventilador permitindo controlar as pressões utilizadas. Contudo, ainda existe grande controvérsia em relação aos valores de PEEP que devem ser utilizados. Muitos autores defendem que os valores de PEEP devem variar entre 20 e 40 cmH2O, em três aplicações de 30 segundos. Mas, existe ainda um grupo de autores que defendem valores maiores de 45cmH2O. O único consenso em relação à técnica é que a oferta de volumes pulmonares maiores pode aumentar a pressão transpulmonar e favorecer a expansão alveolar e a desobstrução das vias aéreas.

As manobras de recrutamento alveolar podem ser consideradas um método rápido e fácil, sendo efetivo na correção da hipoxemia e restauração do volume corrente exalado, porém, os benefícios dessas técnicas vão além dos efeitos mecânicos e da oxigenação da atelectasia. A homogenização da ventilação associa-se à redução de lesão pulmonar, à redução da infecção respiratória e redução do tempo de permanência no ventilador mecânico.

Referências

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Úlceras de pressão

Úlcera de pressão (UP) é qualquer lesão causada por pressão constante que resulta em danos nos tecidos subjacentes e sua formação depende da intensidade e da duração da pressão exercida sobre a pele e da capacidade da mesma e dos tecidos subjacentes de tolerar essa pressão.

A UP pode postergar o processo de recuperação funcional por limitar a execução plena dos exercícios necessários a reabilitação, prolongar o período de hospitalização em até cinco vezes e, na pior das hipóteses, pode levar ao óbito por infecção generalizada.

É considerada um problema grave, especialmente em idosos, nas situações de adoecimento crônico-degenerativo, podendo também ser encontradas em diversas situações clínicas tais como a falta de sensibilidade, déficit de movimento, distúrbios vasculares e alteração na percepção.

No Brasil, ainda não se tem dados significativos relacionados à incidência, à prevalência e aos custos, para mostrar a real situação do nosso país, pois existem ainda poucos estudos realizados a respeito da UP.

Estima-se que 17% dos pacientes hospitalizados desenvolvem ou são susceptíveis às UPs. Um estudo realizado por Blannes et al. (2004) concluiu que 68% dos pacientes de um hospital que apresentavam UP, desenvolveram a lesão no hospital e que 34% foi internada com uma pré-úlcera, que piorou durante o período de hospitalização.

O mecanismo de formação de UPs consiste da interação de 3 fatores: fisiopatológicos ou predisponente (corresponde ao conjunto de fatores de risco ao qual o paciente agrega), biomecânicos ou determinantes (consistem na atuação das forças de compressão, reação e cisalhamento, esta última sendo a resultante e responsável pela isquemia e descontinuidade estrutural do tecido) e os fatores agravantes (como a umidade proveniente tanto da incontinência fecal quanto da urinária e pela sudorese intensa).

As proeminências ósseas por serem cobertas apenas por uma fina camada de tecido subcutâneo ou muscular tornam-se suscetíveis ao desenvolvimento de UP’s. Pacientes acamados, debilitados, semicomatosos ou inconscientes, que apresentam áreas de anestesia predispõem-se a desenvolver UPs por isquemia. As localizações mais acometidas pelas UPs, portanto, são a região isquiática (24%), sacrococcígea (23%), trocantérica (15%), calcânea (8%), maléolos laterais (7%), cotovelos (3%), região occipital e escapular (1%).

A classificação adotada para UP baseia-se na profundidade do acometimento e no limite entre os tecidos lesados:

• Grau I: é uma resposta inflamatória aguda, nas camadas da pele. Apresenta eritema em pele íntegra, persistente mesmo após o alívio da pressão sobre o local. A identificação da lesão grau I é dificultada em indivíduos com pele negra.
  
  
  
• Grau II: perda tecidual envolvendo a epiderme, derme ou ambas. A úlcera é superficial e apresenta-se clinicamente como uma bolha, abrasão ou cratera rasa.
  
• Grau III: comprometimento do tecido subcutâneo, podendo-se estender mais profundamente, até a fáscia muscular subjacente. Representa perda completa da pele.
  
• Grau IV: comprometimento mais profundo, com destruição extensa de tecidos, ulceração de espessura completa com tração extensiva, necrose tecidual, dano ao músculo, ossos e estruturas de suporte.
  

Dependendo do nível e da profundidade da lesão nos tecidos, as úlceras podem trazer complicações, como osteomielite, septicemia e mesmo levar o paciente a óbito. Além das perdas financeiras ocasionadas ao paciente e a familiares, o problema traz também transtornos psicológicos e impedem ou dificultam a participação do indivíduo em programas de reabilitação.

Esse tipo de lesão representa grande ameaça ao indivíduo, pois causa desconforto, e uma série de distúrbios ao organismo, como perda de proteínas orgânicas, fluídos e eletrólitos. Podendo então o paciente apresentar baixa resistência imunológica, o que possibilita a entrada de microorganismos como estreptococos, estafilococos e Escherichia coli, o que aumenta os dias de internação do paciente.

Aproximadamente 95% das UPs são evitáveis, pelo que se torna indispensável empregar todos os meios disponíveis para realizar uma eficaz prevenção e tratamento das UPs já instalada.

A adoção e implementação de medidas preventivas e de um tratamento inicial agressivo para as UPs podem significar medidas mais econômicas, reduzindo a necessidade de uma assistência de alto padrão, equipamentos caros e intervenções cirúrgicas.

No Brasil, porém, o trabalho preventivo em geral não ocorre ou não é realizado adequadamente, fazendo com que a prevalência de UPs no ambiente hospitalar se torne extremamente alta.

É indiscutível que a identificação e o tratamento precoce permitem impedir a progressão e aceleraram a regeneração da UP. Este fato influencia de maneira positiva na redução do custo e evolução do tratamento.

O tratamento local das UPs pode ser dividido em conservador e cirúrgico de acordo com a classificação:

• Úlceras graus I e I: podem ter cicatrização espontânea sem intervenção cirúrgica, desde que a ferida seja limpa e que seja impedida a pressão na área. Esta limpeza das UPs com água e sabão ou algum outro meio surfactante é o modo simples e efetivo de se limpar lesões superficiais, desde que seja feita com frequência e de preferência seja conservada seca. Pode-se proteger a pele ao redor da úlcera com adesivos espessos com o objetivo de prevenir a maceração da pele. Já a qualidade da pele regenerada por tratamento conservador é fina, sem glândulas sebáceas ou sudoríparas. O epitélio é geralmente seco e fino com suprimento sanguíneo pobre e deve ser lubrificado frequentemente com vaselina e hidratantes.
• Úlceras graus III e IV: de maneira geral necessitam de tratamento cirúrgico. As medidas conservadoras, consistindo de desbridamento local, diminuição da pressão local e trocas diárias de curativo têm pouca eficácia, uma vez que a úlcera crônica se desenvolve.

Em geral, o tratamento conservador de uma UP deve incluir medidas multidisciplinares para reduzir ou eliminar os fatores desencadeantes, promover cuidados específicos da ferida e otimizar o estado geral e nutricional do enfermo. O tratamento inclui limpeza, revestimento e aplicação de agentes físicos, além de desbridamento e investigação sobre colonização, quando necessário. Destes, a higienização adequada e mudança de decúbito são essenciais, e o suporte da enfermagem indispensável.

Como as úlceras cutâneas crônicas são de difícil cicatrização e considerável incidência, torna-se necessário uma abordagem multidisciplinar mais eficiente.        

A fisioterapia, na especialidade dermatofuncional, tem como objetivo, nos processos ulcerativos, a redução no período de cicatrização destes, possibilitando aos indivíduos um retorno mais rápido às suas atividades sociais e de vida diária, trazendo uma melhora na qualidade de vida de pessoas portadoras de úlceras cutâneas. A fisioterapia tem dedicado esforços científicos a fim de aprimorar muitas das suas técnicas terapêuticas, porém, no Brasil, existem poucos estudos plausíveis para a validação da reparação tecidual.

Referências

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Fisioterapia no tratamento lipodistrofia ginóide (celulite)

O termo celulite foi descrito pela primeira vez em 1920 e foi utilizado para descrever uma alteração estética da pele. Atualmente, diversos são os termos utilizados para definir estas disfunções do tecido subcutâneo, na tentativa de se adequar as alterações histomorfológicas da patologia. São eles: lipodistrofia, lipoedema, fibroedema gelóide (FEG), hirolipodistrofia ginóide, paniculopatia edemato fibro esclerótica, paniculose, lipoesclerose nodular, lipodistrofia ginóide.

A lipodistrofia ginóide é considerada uma patologia multifatorial, que pode ser determinada por efeitos hormonais, predisposição genética, sedentarismo, dietas inadequadas, obesidade, tabagismo, terapias de reposição hormonal, entre outras suposições.

É uma condição fisiopatológica mais prevalente em mulheres independentemente do peso corpóreo. Estudos indicam diferenças estruturais no tecido adiposo entre homens e mulheres, onde as fibras colágenas masculinas estão dispostas de maneira oblíqua enquanto nas mulheres estão dispostas de maneira perpendicular à pele, o que favorece a projeção irregular de gordura sob o tecido cutâneo.

A principal alteração histológica é a hipertrofia ou, inversamente, o enfraquecimento dos fios do tecido conjuntivo que sustenta os adipócitos subcutâneos, caracterizando-se por uma desordem do metabolismo lipídico e no fluxo de líquidos do organismo.

Tratamento

Por ser uma desordem multifatorial, o tratamento da lipodistrofia ginóide deve contemplar diferentes aspectos e se direcionar a tratar a fibrose, a flacidez muscular, o acúmulo de gordura e o edema tecidual. A seguir temos algumas das técnicas usadas no tratamento desta patologia.

A drenagem linfática tem como princípio realizar movimentos manuais suaves e precisos com o objetivo de drenar o líquido excedente da região extracelular, auxiliando assim no retorno venoso e reduzindo o edema local.

O ultrassom (3MHz) emite ondas mecânicas que são convertidas na pele em energia térmica, estimulando o metabolismo celular e a circulação dermo-hipodérmica local e, além disso, em sua modulação pulsada, aumenta a permeabilidade cutânea à substâncias ativas. O mecanismo de ação de quebra de gordura se dá pelo aumento de energia dentro do adipócito, que irá causar a ruptura da membrana celular. A combinação do ultrassom com outros métodos traz resultados favoráveis na redução de medidas, associada a melhora no tônus, textura e aparência da pele.

A endermologia ou vacuoterapia é uma técnica que associa drenagem linfática e massagem. O aparelho promove uma sucção na pele que, associada à massagem, estimula a circulação local, diminui a viscosidade e promove uma drenagem linfática.

A eletrolipólise emite uma corrente elétrica de baixa intensidade que atravessa a pele e atua diretamente nos adipócitos, promovendo uma excitação celular, estimulando a lipólise, além de aumentar a circulação local.

A estimulação elétrica subcutânea gera redução de medidas, melhora do aspecto da lipodistrofia e a tonificação e rejuvenescimento cutâneo. Esta técnica afeta o metabolismo dos tecidos, aumenta a circulação local e está relacionada ao aumento da produção de ATP dentro da célula.

A radiação infravermelha penetra profundamente na pele e aumenta lentamente a temperatura da cutânea, induzindo a um incremento do metabolismo corporal e dilatação da rede de capilares local.

A radiofrequência unipolar induz oscilações rotacionais nas moléculas de água. Tais efeitos físicos produzem aquecimento que se dissipa nos tecidos subjacentes e leva a uma retração tecidual entre derme e fáscias.

A massagem modeladora exerce efeito mecânico local decorrente da ação direta,  pela pressão exercida no segmento massageado, e da ação indireta, pela liberação local de substâncias vasoativas. Consiste em movimentos rítmicos, vigorosos e com uma pressão maior que as outras técnicas de massagem. Tem por objetivo aumentar a circulação sanguínea local e facilitar o esvaziamento das células adiposas.

Complementa-se ao tratamento da celulite o uso de cosméticos de origem natural ou sintética. A utilização de extratos vegetais é cada vez mais empregada, visto que os vegetais possuem um grande número de compostos ou substancias ativas. Os produtos fitocosméticos destinados ao tratamento da lipodistrofia ginóide podem atuar tanto na microcirculação, perda da elasticidade da pele, diminuição endógena da atividade lipolítica e alteração do relevo cutâneo. Temos como exemplo os fitoterápicos que possuem em sua composição cafeína, melilotus officinalis (trevo amarelo), castanha da índia, gengibre, entre outros.

Concluiu-se que existem uma gama de técnicas fisioterápicas que podem ser utilizadas e combinadas no tratamento da lipodistrofia ginóide. Contudo, por ser uma patologia multifatorial, é importante ressaltar a intervenção de outras terapêuticas, como a reeducação alimentar, a atividade física regular e o acompanhamento médico.

Referências

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