Úlceras de pressão

Úlcera de pressão (UP) é qualquer lesão causada por pressão constante que resulta em danos nos tecidos subjacentes e sua formação depende da intensidade e da duração da pressão exercida sobre a pele e da capacidade da mesma e dos tecidos subjacentes de tolerar essa pressão.

A UP pode postergar o processo de recuperação funcional por limitar a execução plena dos exercícios necessários a reabilitação, prolongar o período de hospitalização em até cinco vezes e, na pior das hipóteses, pode levar ao óbito por infecção generalizada.

É considerada um problema grave, especialmente em idosos, nas situações de adoecimento crônico-degenerativo, podendo também ser encontradas em diversas situações clínicas tais como a falta de sensibilidade, déficit de movimento, distúrbios vasculares e alteração na percepção.

No Brasil, ainda não se tem dados significativos relacionados à incidência, à prevalência e aos custos, para mostrar a real situação do nosso país, pois existem ainda poucos estudos realizados a respeito da UP.

Estima-se que 17% dos pacientes hospitalizados desenvolvem ou são susceptíveis às UPs. Um estudo realizado por Blannes et al. (2004) concluiu que 68% dos pacientes de um hospital que apresentavam UP, desenvolveram a lesão no hospital e que 34% foi internada com uma pré-úlcera, que piorou durante o período de hospitalização.

O mecanismo de formação de UPs consiste da interação de 3 fatores: fisiopatológicos ou predisponente (corresponde ao conjunto de fatores de risco ao qual o paciente agrega), biomecânicos ou determinantes (consistem na atuação das forças de compressão, reação e cisalhamento, esta última sendo a resultante e responsável pela isquemia e descontinuidade estrutural do tecido) e os fatores agravantes (como a umidade proveniente tanto da incontinência fecal quanto da urinária e pela sudorese intensa).

As proeminências ósseas por serem cobertas apenas por uma fina camada de tecido subcutâneo ou muscular tornam-se suscetíveis ao desenvolvimento de UP’s. Pacientes acamados, debilitados, semicomatosos ou inconscientes, que apresentam áreas de anestesia predispõem-se a desenvolver UPs por isquemia. As localizações mais acometidas pelas UPs, portanto, são a região isquiática (24%), sacrococcígea (23%), trocantérica (15%), calcânea (8%), maléolos laterais (7%), cotovelos (3%), região occipital e escapular (1%).

A classificação adotada para UP baseia-se na profundidade do acometimento e no limite entre os tecidos lesados:

• Grau I: é uma resposta inflamatória aguda, nas camadas da pele. Apresenta eritema em pele íntegra, persistente mesmo após o alívio da pressão sobre o local. A identificação da lesão grau I é dificultada em indivíduos com pele negra.
  
  
  
• Grau II: perda tecidual envolvendo a epiderme, derme ou ambas. A úlcera é superficial e apresenta-se clinicamente como uma bolha, abrasão ou cratera rasa.
  
• Grau III: comprometimento do tecido subcutâneo, podendo-se estender mais profundamente, até a fáscia muscular subjacente. Representa perda completa da pele.
  
• Grau IV: comprometimento mais profundo, com destruição extensa de tecidos, ulceração de espessura completa com tração extensiva, necrose tecidual, dano ao músculo, ossos e estruturas de suporte.
  

Dependendo do nível e da profundidade da lesão nos tecidos, as úlceras podem trazer complicações, como osteomielite, septicemia e mesmo levar o paciente a óbito. Além das perdas financeiras ocasionadas ao paciente e a familiares, o problema traz também transtornos psicológicos e impedem ou dificultam a participação do indivíduo em programas de reabilitação.

Esse tipo de lesão representa grande ameaça ao indivíduo, pois causa desconforto, e uma série de distúrbios ao organismo, como perda de proteínas orgânicas, fluídos e eletrólitos. Podendo então o paciente apresentar baixa resistência imunológica, o que possibilita a entrada de microorganismos como estreptococos, estafilococos e Escherichia coli, o que aumenta os dias de internação do paciente.

Aproximadamente 95% das UPs são evitáveis, pelo que se torna indispensável empregar todos os meios disponíveis para realizar uma eficaz prevenção e tratamento das UPs já instalada.

A adoção e implementação de medidas preventivas e de um tratamento inicial agressivo para as UPs podem significar medidas mais econômicas, reduzindo a necessidade de uma assistência de alto padrão, equipamentos caros e intervenções cirúrgicas.

No Brasil, porém, o trabalho preventivo em geral não ocorre ou não é realizado adequadamente, fazendo com que a prevalência de UPs no ambiente hospitalar se torne extremamente alta.

É indiscutível que a identificação e o tratamento precoce permitem impedir a progressão e aceleraram a regeneração da UP. Este fato influencia de maneira positiva na redução do custo e evolução do tratamento.

O tratamento local das UPs pode ser dividido em conservador e cirúrgico de acordo com a classificação:

• Úlceras graus I e I: podem ter cicatrização espontânea sem intervenção cirúrgica, desde que a ferida seja limpa e que seja impedida a pressão na área. Esta limpeza das UPs com água e sabão ou algum outro meio surfactante é o modo simples e efetivo de se limpar lesões superficiais, desde que seja feita com frequência e de preferência seja conservada seca. Pode-se proteger a pele ao redor da úlcera com adesivos espessos com o objetivo de prevenir a maceração da pele. Já a qualidade da pele regenerada por tratamento conservador é fina, sem glândulas sebáceas ou sudoríparas. O epitélio é geralmente seco e fino com suprimento sanguíneo pobre e deve ser lubrificado frequentemente com vaselina e hidratantes.
• Úlceras graus III e IV: de maneira geral necessitam de tratamento cirúrgico. As medidas conservadoras, consistindo de desbridamento local, diminuição da pressão local e trocas diárias de curativo têm pouca eficácia, uma vez que a úlcera crônica se desenvolve.

Em geral, o tratamento conservador de uma UP deve incluir medidas multidisciplinares para reduzir ou eliminar os fatores desencadeantes, promover cuidados específicos da ferida e otimizar o estado geral e nutricional do enfermo. O tratamento inclui limpeza, revestimento e aplicação de agentes físicos, além de desbridamento e investigação sobre colonização, quando necessário. Destes, a higienização adequada e mudança de decúbito são essenciais, e o suporte da enfermagem indispensável.

Como as úlceras cutâneas crônicas são de difícil cicatrização e considerável incidência, torna-se necessário uma abordagem multidisciplinar mais eficiente.        

A fisioterapia, na especialidade dermatofuncional, tem como objetivo, nos processos ulcerativos, a redução no período de cicatrização destes, possibilitando aos indivíduos um retorno mais rápido às suas atividades sociais e de vida diária, trazendo uma melhora na qualidade de vida de pessoas portadoras de úlceras cutâneas. A fisioterapia tem dedicado esforços científicos a fim de aprimorar muitas das suas técnicas terapêuticas, porém, no Brasil, existem poucos estudos plausíveis para a validação da reparação tecidual.

Referências

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Fisioterapia no tratamento lipodistrofia ginóide (celulite)

O termo celulite foi descrito pela primeira vez em 1920 e foi utilizado para descrever uma alteração estética da pele. Atualmente, diversos são os termos utilizados para definir estas disfunções do tecido subcutâneo, na tentativa de se adequar as alterações histomorfológicas da patologia. São eles: lipodistrofia, lipoedema, fibroedema gelóide (FEG), hirolipodistrofia ginóide, paniculopatia edemato fibro esclerótica, paniculose, lipoesclerose nodular, lipodistrofia ginóide.

A lipodistrofia ginóide é considerada uma patologia multifatorial, que pode ser determinada por efeitos hormonais, predisposição genética, sedentarismo, dietas inadequadas, obesidade, tabagismo, terapias de reposição hormonal, entre outras suposições.

É uma condição fisiopatológica mais prevalente em mulheres independentemente do peso corpóreo. Estudos indicam diferenças estruturais no tecido adiposo entre homens e mulheres, onde as fibras colágenas masculinas estão dispostas de maneira oblíqua enquanto nas mulheres estão dispostas de maneira perpendicular à pele, o que favorece a projeção irregular de gordura sob o tecido cutâneo.

A principal alteração histológica é a hipertrofia ou, inversamente, o enfraquecimento dos fios do tecido conjuntivo que sustenta os adipócitos subcutâneos, caracterizando-se por uma desordem do metabolismo lipídico e no fluxo de líquidos do organismo.

Tratamento

Por ser uma desordem multifatorial, o tratamento da lipodistrofia ginóide deve contemplar diferentes aspectos e se direcionar a tratar a fibrose, a flacidez muscular, o acúmulo de gordura e o edema tecidual. A seguir temos algumas das técnicas usadas no tratamento desta patologia.

A drenagem linfática tem como princípio realizar movimentos manuais suaves e precisos com o objetivo de drenar o líquido excedente da região extracelular, auxiliando assim no retorno venoso e reduzindo o edema local.

O ultrassom (3MHz) emite ondas mecânicas que são convertidas na pele em energia térmica, estimulando o metabolismo celular e a circulação dermo-hipodérmica local e, além disso, em sua modulação pulsada, aumenta a permeabilidade cutânea à substâncias ativas. O mecanismo de ação de quebra de gordura se dá pelo aumento de energia dentro do adipócito, que irá causar a ruptura da membrana celular. A combinação do ultrassom com outros métodos traz resultados favoráveis na redução de medidas, associada a melhora no tônus, textura e aparência da pele.

A endermologia ou vacuoterapia é uma técnica que associa drenagem linfática e massagem. O aparelho promove uma sucção na pele que, associada à massagem, estimula a circulação local, diminui a viscosidade e promove uma drenagem linfática.

A eletrolipólise emite uma corrente elétrica de baixa intensidade que atravessa a pele e atua diretamente nos adipócitos, promovendo uma excitação celular, estimulando a lipólise, além de aumentar a circulação local.

A estimulação elétrica subcutânea gera redução de medidas, melhora do aspecto da lipodistrofia e a tonificação e rejuvenescimento cutâneo. Esta técnica afeta o metabolismo dos tecidos, aumenta a circulação local e está relacionada ao aumento da produção de ATP dentro da célula.

A radiação infravermelha penetra profundamente na pele e aumenta lentamente a temperatura da cutânea, induzindo a um incremento do metabolismo corporal e dilatação da rede de capilares local.

A radiofrequência unipolar induz oscilações rotacionais nas moléculas de água. Tais efeitos físicos produzem aquecimento que se dissipa nos tecidos subjacentes e leva a uma retração tecidual entre derme e fáscias.

A massagem modeladora exerce efeito mecânico local decorrente da ação direta,  pela pressão exercida no segmento massageado, e da ação indireta, pela liberação local de substâncias vasoativas. Consiste em movimentos rítmicos, vigorosos e com uma pressão maior que as outras técnicas de massagem. Tem por objetivo aumentar a circulação sanguínea local e facilitar o esvaziamento das células adiposas.

Complementa-se ao tratamento da celulite o uso de cosméticos de origem natural ou sintética. A utilização de extratos vegetais é cada vez mais empregada, visto que os vegetais possuem um grande número de compostos ou substancias ativas. Os produtos fitocosméticos destinados ao tratamento da lipodistrofia ginóide podem atuar tanto na microcirculação, perda da elasticidade da pele, diminuição endógena da atividade lipolítica e alteração do relevo cutâneo. Temos como exemplo os fitoterápicos que possuem em sua composição cafeína, melilotus officinalis (trevo amarelo), castanha da índia, gengibre, entre outros.

Concluiu-se que existem uma gama de técnicas fisioterápicas que podem ser utilizadas e combinadas no tratamento da lipodistrofia ginóide. Contudo, por ser uma patologia multifatorial, é importante ressaltar a intervenção de outras terapêuticas, como a reeducação alimentar, a atividade física regular e o acompanhamento médico.

Referências

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Fisioterapia nas queimaduras

Queimaduras são lesões dos tecidos orgânicos superficiais em decorrência de traumas de origem térmica, química, elétrica ou radioativa. Varia de desde pequeno eritema na pele até agressões mais graves, capazes de desencadear um grande número de respostas sistêmicas, que serão proporcionais à extensão e profundidade destas lesões.

No Brasil ocorrem em torno de 1.000.000 acidentes com queimaduras ao ano, sendo que 100.000 procurarão atendimento hospitalar e destes, cerca de 2500 pacientes irão à óbito, seja de maneira direta ou indireta às lesões.

Nos primeiros 3-4 dias após o acidente, as causas de morte acontecem por hipovolemia relacionada à desidratação pela área atingida. Nos dias subsequentes, a principal causa de morte são as infecções oportunistas. Mais de 70% das infecções em queimados está relacionada com procedimentos comuns em hospitais, como a introdução de cateteres, entubações e traqueostomias.

Etiologia

O conhecimento da causa da queimadura é de grande valia na hora do diagnóstico e elaboração do tratamento. Dependendo da causa pode-se imaginar a extensão e profundidade da queimadura.

Agentes térmicos:

• Frio: períodos prolongados em contato com superfícies frias causam queimaduras muitas vezes mais graves que as queimaduras por calor. Por reduzir a sensibilidade da região, o indivíduo não percebe a formação da lesão e a queimadura acaba por se transformar em uma lesão bastante grave;
• Escaldadura: queimaduras por líquido aquecidos são as mais comuns, principalmente em crianças. Costumam atingir grandes extensões corporais por ter a característica de escorrer pela superfície;
• Chamas: apesar de estar intimamente relacionada com as queimaduras, de longe são as mais comuns, salvo os casos de suicídio;
• Sólido aquecido: superfícies superaquecidas são responsáveis por queimaduras mais localizadas e profundas;
• Gasoso: gases superaquecidos também são responsáveis por queimaduras em grandes extensões. Vale ressaltar que são responsáveis principalmente por queimaduras na face a nas vias aéreas, que são queimaduras consideradas gravíssimas.

Agentes elétricos:

• Corrente de baixa voltagem: são responsáveis por queimaduras de segundo e terceiro graus em regiões mais delimitadas, em geral nas periferias, como mãos e pés;
• Corrente de alta voltagem: são responsáveis por queimaduras extensas de terceiro grau, podendo levar à amputação imediata do membro e até a morte.

Agentes radioativos:

• Radiação ionizante: são radiações perigosas, pois atravessam a camada da pele podendo causar queimaduras em tecidos mais profundos além de alterações celulares permanentes. Esse tipo de queimadura é causada por exposição excessiva à agentes radioativos como o Raio X e o Raio Gama (Césio 137);
• Radiação não ionizante: mais superficiais, mas não menos perigosas, a radiação ionizante causa queimaduras na superfície tecidual por exposição excessiva. Deve-se ter mais cuidado com pessoas com redução de sensibilidade, elas são mais susceptíveis a esse tipo de queimadura: 
• Raios solares: em geral as queimaduras por radiação solar são de primeiro grau, contudo, abrangem grandes extensões corporais;
• Raios infravermelho: são queimaduras mais profundas que as queimaduras por irradiação solar, contudo abrangem uma área mais limitada. Em geral são resultado de aplicação inadequada da terapia com infravermelho;
• Raios ultravioleta: a mais profunda das queimaduras por radiação não ionizantes. O tempo de exposição em relação às outras radiações é bem menor, e está relacionada principalmente com  aplicação inadequada.

Agentes químicos:

• Por substancia alcalina: apesar de não ser muito comum, é o tipo mais grave de queimadura. Além de penetrar profundamente na pele, a dificuldade de remoção do agente químico da região afetada acaba por transformar a queimadura em uma lesão crônica de difícil cicatrização. Os casos mais comuns de queimadura por substancia alcalina são a ingestão de soda cáustica, que causa queimaduras internas que geralmente levam à morte;
• Por substância ácida: além de corroer a pele de forma grave, levando geralmente a queimaduras de terceiro grau, ainda existe o risco de intoxicação da corrente sanguínea.

Classificação das lesões quanto sua profundidade

A pele é dividida em três camadas distintas: a epiderme, que é a camada mais superficial e mais fina, é constituída por tecido epitelial estratificado morto; a derme, que fica abaixo da epiderme, é formada por fibras colágenas, elásticas e reticulares, assim como por vasos sanguíneos, nervos, folículos pilosos e glândulas; e a hipoderme, que é a camada mais profunda, é formada principalmente por células adiposas.

A classificação pela profundidade se dá principalmente pelos níveis de camada de pele que são atingidos.

• 1° grau: é a queimadura mais superficial, atingindo principalmente a epiderme. Apresenta um eritema na região atingida, mas, por causar danos apenas na região morta da pele, não é responsável por alterações hemodinâmicas nem clínicas. Contudo, é a queimadura mais dolorosa, visto que as terminações nervosas ficam expostas. Temos como exemplo as queimaduras por radiação solar e por líquidos aquecidos, como o café.
• 2° grau: esta queimadura atinge a epiderme e a derme. Apresenta edema, eritema e formação de bolhas devido às lesões dos vasos sanguíneos da derme. Em consequência, haverá alterações hemodinâmicas e, dependendo da extensão e da causa, alterações clínicas. A dor é intensa, visto à lesão das terminações nervosas da derme, contudo, devido a destruição de algumas delas, a dor é menor que na queimadura de 1° grau. Temos como exemplo as queimaduras por líquidos ferventes e superfícies aquecidas.
• 3° grau: são queimaduras profundas, comprometendo as três camadas da pele, podendo ainda comprometer tecido celular subcutâneo, músculo, tecido ósseo, chegando até as amputações de membros. A aparência da pele é esbranquiçada, podendo apresentar áreas de necrose celular. Existe perda total da sensibilidade na região, visto a lesão completa das terminações nervosas, e as alterações hemodinâmicas são mais graves devido às lesões vasculares. Por causa da perda total de pele, o risco de infecções é muito grande. Os exemplos mais comuns são as queimaduras químicas, os grandes incêndios e os choques elétricos por alta voltagem.

Classificação das lesões quanto sua profundidade

Existem várias maneiras de avaliar a extensão de uma queimadura. A mais bruta delas é a regra dos nove, onde acontece uma divisão do organismo em quadrantes com valores de nove. É usada apenas para tomada de medidas urgentes, não sendo bastante precisa.

A outra maneira de avaliar a extensão da queimadura é a Tabela de Lund e Browder, que divide a superfície corporal em porcentagem. É a mais usada para diagnóstico das queimaduras e divide os pacientes em:

• Pequeno queimado: queimaduras de 1° e/ou 2° graus atingindo até 10% de segmento corporal queimado;
• Médio queimado: abrange indivíduos com queimaduras de 1 e/ou 2° graus em 10-26% de segmento corporal queimado, queimaduras de 3° grau independente da extensão, queimaduras de extremidades e queimaduras de córneas;
• Grande queimado: queimaduras de 1° e/ou 2° graus em mais de 26% do corpo, queimaduras de 3° grau em mais de 10% do corpo e queimaduras de períneo.

São considerados grandes queimados o paciente com queimaduras de qualquer extensão nas seguintes situações:

1. Lesão inflamatória que necessite de intubação;
2. Lesão de vias aéreas;
3. Politraumatismo;
4. Traumatismo craniano;
5. Trauma elétrico com lesão grave;
6. Paciente em choque;
7. Insuficiência cardíaca e/ou pulmonar;
8. Infarto agudo do miocárdio;
9. Quadro infeccioso grave decorrente ou não da queimadura;
10. Síndrome de doenças comportamentais - HIV

Períodos da queimadura

Para a assistência imediata da queimadura é necessário ter conhecimento das características hemodinâmicas que ela apresenta. Para isso, foi criado uma divisão em períodos para simbolizar didaticamente as etapas que acontecem.

1° período - até 12h: formação de edema local; vasodilatação local; aumento da pressão osmótica intersticial; aumento da permeabilidade vascular. Isso resulta na tentativa de hidratação na região da queimadura e consequente e progressiva desidratação corporal.

2° período - 12 a 24h: redução da perfusão tecidual; isquemia tecidual e necrose; déficit circulatório local e possivelmente orgânico; redução da diurese. Apresentação de um quadro de desidratação corporal.

3° período - após 24h: adesão de plaquetas e leucócitos à superfície das células endoteliais lesadas; marginalização de leucócitos na corrente sanguínea; hemostasia e trombose local; perda de pele. Indícios de início da cicatrização.

Cuidados gerais com o paciente queimado

1. Caso o paciente apresente sinais de queimadura em vias aéreas ou inalação de fumaça, deve ser feita uma intubação preventiva;
2. O paciente deve receber hidratação imediata, que deve ser dosada de acordo com a superfície corporal queimada;
3. Nas primeiras horas o paciente deve ser mantida em dieta zero, visto a redução da motilidade gastrointestinal presente em lesões, onde o sangue será desviado para a área lesada;
4. O metabolismo do queimado é aumentado para suprir a falta de proteção corporal, por esse motivo, após as primeiras horas, deve ser implementada uma dieta nutricional que supra o alto metabolismo;
5. Devido à falta de proteção pela perda da pele, é necessário a administração de antibióticos tópicos para evitar infecções oportunistas.

Fisioterapia no centro de queimados

A fisioterapia deve ser inserida nas primeiras 24 horas de internação e tem como objetivos gerais:

• Prevenir deformidades ou contraturas;
• Reintegrar o paciente na sociedade;
• Estimular precocemente as atividades da vida diária;
• Prevenir úlceras de decúbito;
• Prevenir atelectasias e infecções respiratórias;
• Estimular precocemente a postura de sentar, a bipedestação e a deambulação;
• Melhorar a elasticidade músculo-tendínea e a nutrição dos tecidos articulares e funcionais;
• Prevenir complicações circulatórias;
• Prevenir o tromboembolismo venoso e pulmonar

Período de enxertia

Durante o período de enxertia, processo pelo qual o paciente passa por um procedimento cirúrgico para enxertar pele no local da queimadura, que dura de 4 a 5 dias, o membro que recebeu o enxerto deve ficar imobilizado.

A fisioterapia irá atuar dentro do centro cirúrgico confeccionando as órteses gessadas, imobilizando o segmento em extensão. O objetivo da órtese é o de estabilizar o membro, reduzir a dor, melhorar a função e proteger a área afetada, prevenir sequelas e deformidades 

Após a cirurgia o fisioterapeuta é responsável pela posição no leito do paciente, que deve ser:

• Extensão de cervical
• Abdução de ombro
• Flexão de cotovelo
• Extensão de membros inferiores com elevação de 30°

Fisioterapia articular e funcional

Consiste na cinesioterapia isométrica, evoluindo para exercício passivo, ativo assistido, ativo livre e ativo resistido.

Tem como finalidade diminuir os processos álgicos; aumentar e manter a força e a resistencia muscular; aumentar ou manter a amplitude de movimento; reduzir edemas e derrames articulares; promover o alongamento e relaxamento articular; liberar as aderencias internas e externas; prevenir contraturas e deformidades; corrigir desvios posturais; desenvolver a coordenação motora e o equilibrio estático e dinamico; reeducar a marcha.

Fisioterapia em lesões de vias aéreas

Quando houver queimaduras graves de face e pescoço, história de queimados em ambientes fechados, presença de pêlos nasais chamuscados, mudança de padrão respiratório, eliminação de secreção com fuligem e queimaduras periorais, deve-se suspeitar de lesões nas vias aéreas.

Neste caso, é de suma importancia a manutenção da permeabilidade das vias aéreas, podendo-se administrar oxigênio com catéter ou máscara e em casos mais graves, a intubação endotraquial.

A fisioterapia irá atuar tanto na manutenção do suporte respiratório, no desmame do suporte quanto no treinamento e reexpansão pulmonar, podendo ainda tratar de complicações respiratórias decorrentes da síndrome do imobilismo. 

Para tanto, poderá usa técnicas desobstrutivas, manobras de reexpansão pulmonar e treinamento da musculatura.

Massagem

A massagem deve ser realizada no período de cicatrização e no pós, para melhorar a sensibilidade da pele, melhorar a estrutura da cicatriz, prevenir e corrigir aderencias simples, estimular a circulação sanguínea da nova pele e reduzir o edema.

É importante tomar cuidado com a intensidade empregada na massagem, visto que a pele está muito frágil e debilitada, além dos enxertos que ainda estão se adaptando.

Balneoterapia (banho)

A balneoterapia pode ser realizada de duas maneiras: uma com anestesia, onde o cirurgião irá realizar procedimentos de desbridamento da pele queimada; e a sem anestesia, onde acontece apenas a limpeza da região afetada.

O fisioterapeuta tem função importante em ambas. Na balneoterapia anestésica, o fisioterapeuta irá realizar avaliação e reavaliação da área queimada, cinesioterapia passiva para membros superiores e inferiores, confecção de órtese gessada e orientação durante o curativo, visando possíveis liberações das articulações acometidas.

Na balneoterapia sem anestésico, o fisioterapeuta irá realizar avaliação e reavaliação da área queimada, cinesioterapia ativa e ativa assistida para membros superiores e inferiores e orientação durante o curativo, visando possíveis liberações das articulações acometidas.

Fibroedema gelóide

Popularmente conhecido como celulite. Contudo, o termo não é considerado correto, pois a terminação ‘ite’ significa inflamação, algo que não acontece no fibroedema gelóide. De qualquer maneira, o termo, por tempo de uso, pode ser utilizado no meio médico.

Segundo Guirro e Guirro (2002), durante o processo celulítico ocorre uma modificação da substância fundamental amorfa do tecido conjuntivo, produzindo uma reação fibrótica consecutiva que, em graus mais avançados, pode evoluir para esclerose. Em decorrência dessas alterações, ocorre uma compressão contínua dos elementos do tecido conjuntivo, entre eles, terminações nervosas.

O quadro histopatológico compreende-se, facilmente, a aparência nodulosa inestética na epiderme, diminuição por aderência tecidual aos planos mais profundos e a presença de dor à palpação desproporcional à pressão exercida ou mesmo sem motivo externo.

1.1 tipos

• FEG flácido é a forma mais importante e freqüente, não exercendo pressão demasiadamente forte sobre vasos e nervos.
• FEG duro apresenta formas rígidas, compactas e sem mobilidade. Esta forma caracteriza-se por impossibilidade de deslizar os planos superficiais da pele sobre os planos profundos, além de ser maior a sensibilidade dolorosa quando provocada.
• FEG brando é quando não há aumento da sensibilidade dolorosa.
• No FEG moderado, há um aumento da sensibilidade dolorosa.
• No FEG grave, a sensibilidade dolorosa está bastante aumentada.

1.2 Curiosidades

• Com o passar da idade, razões de ordens endógena e exógena, podem estabelecer condições de agravamento e expansão, tanto dos estados de obesidade quanto do FEG.
• Existe uma tendência genética ao desenvolvimento do FEG, tendo sido encontrado um número considerável de pacientes que possuem antecedentes familiares com FEG.
• As pacientes com FEG têm uma tendência a apresentar sinais, como microvarizes e telangiectasias, por tentativa de revascularização superficial em decorrência de fragilidade capilar.
• Vários fatores endócrino-metabólicos, como diabetes e disfunção hormonal (principalmente do estrógeno), podem modificar o equilíbrio das proteoglicanas e glicosaminoglicanas, hormônios essenciais na fisiopatologia do FEG.
• Perturbações emocionais levam a um aumento de catecolaminas que, em altas concentrações, estimulam a lipogênese, causando um excesso da gordura corporal, que tem um papel importante na formação do FEG.
• A relação da gravidez com o FEG está associada com um aumento em certos níveis hormonais e, além disso, o próprio útero gravídico atua como uma barreira mecânica para retorno venoso, aumentando a estase circulatória.
• É evidente a relação dos hormônios esteróides femininos, principalmente o estrógeno, com o FEG. Por esse motivo, o FEG é mais comum no sexo feminino e costuma aparecer logo após a puberdade, período em que os hormônios femininos passam a ser produzidos em maior quantidade.
• As regiões mais afetadas pelo FEG, em geral, são aquelas em que ocorre obesidade na mulher, as chamadas regiões ginecóides. São elas: quadril, nádegas, coxas e, em alguns casos, pernas.
• A associação do FEG com a flacidez muscular é um fato importante e decorrente da vida sedentária ou a prática de exercícios leves, que não são suficientes para obter um aumento e manutenção da massa muscular. Dessa maneira, a gordura corporal não é eliminada, formando uma camada sobre a pele, o FEG.

A fisioterapia dermato-funcional atua em seu tratamento utilizando recursos como drenagem linfática, ultra-som, endermologia e eletroterapia que possuem maior eficácia quando combinados.

É necessário, ainda, combinar o tratamento fisioterapeutico com uma dieta equilibrada, atividade física regular e, em alguns casos, o acompanhamento de um endocrinologista.

Fisioterapia no tratamento de gordura localizada

A eletrolipólise é uma técnica destinada ao tratamento das adiposidades e acúmulos de ácidos graxos localizados. Caracteriza-se pela aplicação de microcorrente específica de baixa freqüência que atua no nível dos adipócitos e dos lipídeos acumulados, que consequentemente favorece a sua destruição e eliminação.

3.1 Efeitos fisiológicos da eletrolipólise

• Efeito joule: existe um aumento de temperatura no local onde passa a corrente. Esse aumento será responsável por uma vasodilatação local que irá favorecer o aumento do metabolismo celular. Consequentemente, facilitará a queima de calorias e o aumento do trofismo muscular.
• Eletrolítico: modificações na polaridade da membrana celular, que tendem a uma permanência do potencial de membrana, o que consome energia.
• Estímulo circulatório: promove vasodilatação local.
• Sistema neuro-hormonal: a estimulação do sistema simpático ativa a enzima triglicerídeolipase, que irá desintegrar os triglicerídeos em ácidos graxos e glicerol. O ácido graxo será captados pelos músculos para obtenção de energia.

3.2 Aplicação da técnica

• Tipo de agulha: difere de autor para autor. Alguns afirmam que pode se fazer com agulhas de acupuntura, outros, que é necessário agulhas de procedimento e existem ainda autores que sugerem agulhas de até 12cm.
• Distancia entre as agulhas: não deve ultrapassar 10cm.
• Freqüência: oscila entre 5 a 500Hz.
• Intensidade: de acordo com a sensibilidade do paciente, sem visualizar contração do tecido.

3.3 Curiosidades

• O paciente deve sentir sensações de picadas que chegam próximas do insuportável e que a intensidade deve ser aumentada durante a aplicação, de acordo com a acomodação do paciente.
• O estímulo proporcionado por aparelhos de T.E.N.S. conseguem reproduzir o mesmo efeito dos aparelhos específicos de eletrolipólise.
• O tratamento deve ser combinado com uma dieta balanceada e atividade física para que se tenha resultados satisfatórios.

Fisioterapia e o rejuvenescimento facial

O envelhecimento é um processo natural dos seres vivos, o qual acarreta diversas alterações morfofuncionais. Dentre essas alterações, podemos observar as alterações na pele, tais como o aparecimento de rugas, flacidez da pele, principalmente da face.

1.1 Escala de Goglau

• Tipo I – sem rugas: Pacientes jovens, normalmente na segunda ou terceira década de vida, apresentam apenas os primeiros sinais de fotoenvelhecimento, normalmente como uma mudança na uniformidade de cor, mas, geralmente, não apresentam sinais de rugas, mesmo ao falar ou com determinadas expressões faciais.
• Tipo II – rugas apenas em movimentos: as rugas começam a aparecer, primeiramente, apenas quando o rosto está em movimento, usualmente como linhas de expressão, paralelas aos lábios, cantos da boca e outras pequenas áreas. Esses pacientes, frequentemente, utilizam maquiagem para diminuir a irregularidade na cor e eles estão normalmente nos seus trinta ou quarenta anos de idade. Quando está imóvel, o rosto não apresenta linhas.
• Tipo III – rugas em repouso: Aproximadamente na quinta década de vida, as rugas aparecem quando o rosto está em repouso. Linhas horizontais se tornam visíveis, paralelamente ao canto da boca, abaixo dos olhos e em outros lugares. A maquiagem é aplicada, mas tende a acentuar as linhas.
• Tipo IV – somente rugas: Com a continuidade do fotoenvelhecimento, as rugas gradualmente se expandem, cobrindo a maioria da pele facial, normalmente próximo da sexta ou sétima década de vida, ou mais cedo nos casos mais severos. Alguns desses pacientes já tiveram um ou mais tumores de pele. Maquiagem é completamente impraticável, pois o produto apresenta aspecto quebradiço sobre uma superfície muito instável. Esses pacientes não apresentam nenhuma região sem rugas no rosto.

1.2 Escala de Lapiere e Pierrard

• Grau I – rugas de expressão: sem alterações dermoepidérmicas.
• Grau II – rugas finas ou com ondulações: adelgamento dermoepidérmico.
• Grau III – rugas gravitacionais: modificação da estrutura dermoepidérmica e muscular.

1.3 Classificação de Tsuji e Cols

• Rugas profundas: não sofrem alterações quando a pele é esticada. São decorrentes da ação solar e são encontradas principalmente em áreas expostas às radiações solares. Predominância de fibras elásticas grossas e tortuosas com presença de elastose na derme, sendo que as alterações são restritas às áreas das rugas.
• Rugas superficiais: sofrem alteração quando a pele é esticada. São decorrentes do envelhecimento cronológico cutâneo e são encontradas nas regiões não expostas às radiações solares. Há diminuição ou perda das fibras elásticas na derme, sendo que não existe alterações visíveis entre a área das rugas e sua vizinhança.

A fisioterapia dermato-funcional utiliza técnicas, como galvanopuntura, iontoforese, microcorrentes, correntes excitomotoras, laser e ginástica facial, associadas aos cosméticos funcionais com o objetivo de prevenir o envelhecimento facial e tratar as rugas já existentes.