Úlceras de pressão

Úlcera de pressão (UP) é qualquer lesão causada por pressão constante que resulta em danos nos tecidos subjacentes e sua formação depende da intensidade e da duração da pressão exercida sobre a pele e da capacidade da mesma e dos tecidos subjacentes de tolerar essa pressão.

A UP pode postergar o processo de recuperação funcional por limitar a execução plena dos exercícios necessários a reabilitação, prolongar o período de hospitalização em até cinco vezes e, na pior das hipóteses, pode levar ao óbito por infecção generalizada.

É considerada um problema grave, especialmente em idosos, nas situações de adoecimento crônico-degenerativo, podendo também ser encontradas em diversas situações clínicas tais como a falta de sensibilidade, déficit de movimento, distúrbios vasculares e alteração na percepção.

No Brasil, ainda não se tem dados significativos relacionados à incidência, à prevalência e aos custos, para mostrar a real situação do nosso país, pois existem ainda poucos estudos realizados a respeito da UP.

Estima-se que 17% dos pacientes hospitalizados desenvolvem ou são susceptíveis às UPs. Um estudo realizado por Blannes et al. (2004) concluiu que 68% dos pacientes de um hospital que apresentavam UP, desenvolveram a lesão no hospital e que 34% foi internada com uma pré-úlcera, que piorou durante o período de hospitalização.

O mecanismo de formação de UPs consiste da interação de 3 fatores: fisiopatológicos ou predisponente (corresponde ao conjunto de fatores de risco ao qual o paciente agrega), biomecânicos ou determinantes (consistem na atuação das forças de compressão, reação e cisalhamento, esta última sendo a resultante e responsável pela isquemia e descontinuidade estrutural do tecido) e os fatores agravantes (como a umidade proveniente tanto da incontinência fecal quanto da urinária e pela sudorese intensa).

As proeminências ósseas por serem cobertas apenas por uma fina camada de tecido subcutâneo ou muscular tornam-se suscetíveis ao desenvolvimento de UP’s. Pacientes acamados, debilitados, semicomatosos ou inconscientes, que apresentam áreas de anestesia predispõem-se a desenvolver UPs por isquemia. As localizações mais acometidas pelas UPs, portanto, são a região isquiática (24%), sacrococcígea (23%), trocantérica (15%), calcânea (8%), maléolos laterais (7%), cotovelos (3%), região occipital e escapular (1%).

A classificação adotada para UP baseia-se na profundidade do acometimento e no limite entre os tecidos lesados:

• Grau I: é uma resposta inflamatória aguda, nas camadas da pele. Apresenta eritema em pele íntegra, persistente mesmo após o alívio da pressão sobre o local. A identificação da lesão grau I é dificultada em indivíduos com pele negra.
  
  
  
• Grau II: perda tecidual envolvendo a epiderme, derme ou ambas. A úlcera é superficial e apresenta-se clinicamente como uma bolha, abrasão ou cratera rasa.
  
• Grau III: comprometimento do tecido subcutâneo, podendo-se estender mais profundamente, até a fáscia muscular subjacente. Representa perda completa da pele.
  
• Grau IV: comprometimento mais profundo, com destruição extensa de tecidos, ulceração de espessura completa com tração extensiva, necrose tecidual, dano ao músculo, ossos e estruturas de suporte.
  

Dependendo do nível e da profundidade da lesão nos tecidos, as úlceras podem trazer complicações, como osteomielite, septicemia e mesmo levar o paciente a óbito. Além das perdas financeiras ocasionadas ao paciente e a familiares, o problema traz também transtornos psicológicos e impedem ou dificultam a participação do indivíduo em programas de reabilitação.

Esse tipo de lesão representa grande ameaça ao indivíduo, pois causa desconforto, e uma série de distúrbios ao organismo, como perda de proteínas orgânicas, fluídos e eletrólitos. Podendo então o paciente apresentar baixa resistência imunológica, o que possibilita a entrada de microorganismos como estreptococos, estafilococos e Escherichia coli, o que aumenta os dias de internação do paciente.

Aproximadamente 95% das UPs são evitáveis, pelo que se torna indispensável empregar todos os meios disponíveis para realizar uma eficaz prevenção e tratamento das UPs já instalada.

A adoção e implementação de medidas preventivas e de um tratamento inicial agressivo para as UPs podem significar medidas mais econômicas, reduzindo a necessidade de uma assistência de alto padrão, equipamentos caros e intervenções cirúrgicas.

No Brasil, porém, o trabalho preventivo em geral não ocorre ou não é realizado adequadamente, fazendo com que a prevalência de UPs no ambiente hospitalar se torne extremamente alta.

É indiscutível que a identificação e o tratamento precoce permitem impedir a progressão e aceleraram a regeneração da UP. Este fato influencia de maneira positiva na redução do custo e evolução do tratamento.

O tratamento local das UPs pode ser dividido em conservador e cirúrgico de acordo com a classificação:

• Úlceras graus I e I: podem ter cicatrização espontânea sem intervenção cirúrgica, desde que a ferida seja limpa e que seja impedida a pressão na área. Esta limpeza das UPs com água e sabão ou algum outro meio surfactante é o modo simples e efetivo de se limpar lesões superficiais, desde que seja feita com frequência e de preferência seja conservada seca. Pode-se proteger a pele ao redor da úlcera com adesivos espessos com o objetivo de prevenir a maceração da pele. Já a qualidade da pele regenerada por tratamento conservador é fina, sem glândulas sebáceas ou sudoríparas. O epitélio é geralmente seco e fino com suprimento sanguíneo pobre e deve ser lubrificado frequentemente com vaselina e hidratantes.
• Úlceras graus III e IV: de maneira geral necessitam de tratamento cirúrgico. As medidas conservadoras, consistindo de desbridamento local, diminuição da pressão local e trocas diárias de curativo têm pouca eficácia, uma vez que a úlcera crônica se desenvolve.

Em geral, o tratamento conservador de uma UP deve incluir medidas multidisciplinares para reduzir ou eliminar os fatores desencadeantes, promover cuidados específicos da ferida e otimizar o estado geral e nutricional do enfermo. O tratamento inclui limpeza, revestimento e aplicação de agentes físicos, além de desbridamento e investigação sobre colonização, quando necessário. Destes, a higienização adequada e mudança de decúbito são essenciais, e o suporte da enfermagem indispensável.

Como as úlceras cutâneas crônicas são de difícil cicatrização e considerável incidência, torna-se necessário uma abordagem multidisciplinar mais eficiente.        

A fisioterapia, na especialidade dermatofuncional, tem como objetivo, nos processos ulcerativos, a redução no período de cicatrização destes, possibilitando aos indivíduos um retorno mais rápido às suas atividades sociais e de vida diária, trazendo uma melhora na qualidade de vida de pessoas portadoras de úlceras cutâneas. A fisioterapia tem dedicado esforços científicos a fim de aprimorar muitas das suas técnicas terapêuticas, porém, no Brasil, existem poucos estudos plausíveis para a validação da reparação tecidual.

Referências

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Síndrome do imobilismo

A síndrome do imobilismo trata-se de um conjunto de alterações que ocorrem em indivíduos que permanecem acamados por um longo período. Essas alterações podem afetar todos os sistemas do corpo e seus efeitos comprometem a funcionalidade do paciente.
Considera-se que de 7 a 10 dias de imobilização é um período de repouso, não trazendo grandes alterações sistêmicas. De 12 a 15 dias já é considerada imobilização propriamente dita, podendo já apresentar algumas alterações na funcionalidade do organismo. Períodos de imobilização acima de 15 dias já são considerados decúbitos de longa duração e podem apresentar alterações sistêmicas irreversíveis, caso não tratadas corretamente.
Independente da condição que levou o paciente ao decúbito prolongado, esta síndrome evolui para problemas circulatórios, dermatológicos, respiratórios, digestórios, neuromioarticulares e, muitas vezes, psicológicos.

1 Efeitos sobre o aparelho locomotor

Geralmente é sistema mais acometido pelo imobilismo. A inatividade afeta diretamente a força muscular, a resistência à fadiga e a força exercida pela gravidade nos ossos e tecidos de apoio. Estima-se que para cada semana de imobilização completa no leito, o paciente pode perder de 10 a 20% do seu nível de força muscular inicial, sendo que, por volta de quatro semanas de imobilização o paciente terá perdido aproximadamente 50% de sua força total.

As principais alterações musculares relacionadas ao imobilismo são:

• Diminuição  do nível de glicogênio e ATP no ventre muscular;
• Comprometimento da irrigação sanguínea muscular;
• Baixo débito de O2, com consequente diminuição na capacidade oxidativa;
• Diminuição da síntese proteica;
• Atrofia das fibras musculares;
• Diminuição do número de sarcômeros;
• Diminuição do torque;
• Incoordenação gerada pela fraqueza muscular generalizada;
• Dor/desconforto.

Os primeiros músculos afetados pela imobilidade são os músculos dos membros inferiores e do tronco, que tem como função principal resistir à força da gravidade.

1.1 Contraturas

As contraturas são outro efeito da imobilização, podendo envolver músculos e outros tecidos moles. É definida como perda de amplitude articular de movimento devido à limitação articular, muscular ou de outros tecidos moles.

Três fatores desempenham um papel importante no desenvolvimento da contratura:

• A posição do membro;
• A duração da imobilidade;
• Imobilização das partes não afetadas.

Podem ser divididas em três categorias, de acordo com a localização anatômica das mudanças patológicas:

1.1.1 Tecido articular: O líquido sinovial nutre e lubrifica a cartilagem, mas necessita de movimento para que haja a circulação de nutrientes, síntese e degradação da matriz e estimulação dos sensores elétricos e mecânicos da articulação. Com a inatividade, há atrofia da cartilagem com desorganização celular nas inserções ligamentares, proliferação do tecido fibro-gorduroso e, consequente, espessamento da sinóvia e fibrose articular.

1.1.2 Tecido ósseo: É possível observar a diminuição da massa óssea total devido ao aumento da atividade osteoclástica e diminuição da atividade osteoblástica; Também haverá um aumento tardio da excreção de cálcio devido à máxima atividade osteoclástica, tentando suprir a diminuição da massa óssea.

2 Efeitos sobre o sistema tegumentar

No imobilismo é comum encontrarmos atrofia de pele e úlceras de decúbito influenciadas por vários fatores. As úlceras de pressão são o principal exemplo da pele prejudicada pela imobilização, representando uma ameaça direta ao indivíduo, causando desconforto, prolongando o estado patológico e, em alguns casos, podendo até mesmo levar à morte por septicemia.

São definidas como áreas localizadas de necrose celular causada por isquemia, a qual privou os tecidos de oxigênio e nutrientes. Podem ocorrer me qualquer canto do corpo, porém com mais frequência em regiões que possuem pouco tecido adiposo subcutâneo e proeminências ósseas.

• As úlceras de decúbito ocorrem quando um pressão extrínseca sobre a pele supera a pressão capilar, diminuindo dessa forma o fluxo sanguíneo e a oxigenação tecidual.
• A idade avançada pode aumentar os riscos, devido as alterações na pele, que incluem a menor espessura da pele e menor vascularização dérmica; retardo da capacidade de cura das feridas; e a redistribuição do tecido adiposo das camadas mais superficiais para as camadas mais profundas.

3 Efeitos sobre o sistema cadiovascular

No imobilismo há um comprometimento do desempenho cardiovascular com aumento da frequência cardíaca de repouso, onde o pulso aumenta um batimento por minuto a cada dois dias de imobilização, refletindo dessa forma na deficiência cardíaca.

O sistema circulatório é incapaz de montar uma resposta simpática adequada, devido à perda do controle do sistema nervoso autônomo simpático. Como resposta a isso, podemos observar um acúmulo de sangue nos membros inferiores, a incapacidade de enchimento dos ventrículos e consequente queda na perfusão cerebral.

Além disso, há um aumento da pressão arterial sistólica pelo aumento da resistência periférica. O tempo de ejeção sistólica e o de diástole é diminuído, gerando uma redução do volume sistólico.

3.1 Hipotensão postural

Os sinais e sintomas de hipotensão postural incluem palidez, tontura, sudorese, delírio, decréscimo da pressão sistólica, aumento da frequência cardíaca e decréscimo da pressão de pulso, podendo ocorrer desmaios.

3.2 Trombose venosa profunda (TVP)

A trombose venosa profunda é o bloqueio de uma veia profunda pela formação de um trombo. Pelo fato de o indivíduo estar imobilizado no leito, sem contrair os músculos dos membros inferiores, que pressionam as veias para impulsionar o sangue, o mesmo tende a acumular nas veias inferiores do corpo, causando uma estase no fluxo sanguíneo dos membros inferiores.

Uma suspeita clínica de TVP surge quando há evidência de edema localizado, eritema, dor na panturrilha e tendões palpáveis em pacientes imobilizados.

A principal complicação da TVP é a embolia pulmonar, que pode acontecer se o coágulo formado na trombose se desprender, viajar no sistema venoso e entrar na circulação pulmonar e bloquear um vaso sanguíneo.

4 Efeitos no sistema endócrino

Com o imobilismo há predomínio do catabolismo sobre o anabolismo, o que causa um balanço negativo de nitrogênio, cálcio, fósforo, enxofre, sódio, potássio, entre outros nutrientes importantes. Essa deficiência pode causar alterações hormonais como:

• Aumento do PTH sérico, provavelmente devido à hipercalcemia da imobilização;
• Diminuição androgênica durante a espermatogênese;
• Diminuição dos níveis de GH, ACTH e da produção de catecolaminas.

5 Efeitos no trato gastrointestinal (TGI)

A falta de movimento e estimulação causam alterações em todo o TGI, como: falta de apetite; absorção mais lenta de nutrientes devido à redução da peristalse; e constipação, causada pela redução do volume plasmático e da desidratação provenientes do imobilismo.

6 Efeitos no sistema genitourinário

O esvaziamento da bexiga é comprometido pelo decúbito dorsal, devido a incapacidade de gerar pressão abdominal nesta posição. Além disso, ocorre enfraquecimento dos músculos abdominais e pélvicos e restrição dos movimentos diafragmáticos. A soma desses fatores são responsáveis pela retenção urinária parcial.

7 Efeitos no  sistema respiratório

As complicações da imobilização sobre o sistema respiratório são as mais preocupantes, pois são ameaçadoras à vida. 

Durante a imobilização prolongada ocorre a redução do volume corrente, do volume minuto, da capacidade pulmonar total, da capacidade residual funcional, do volume residual e do volume expiratório forçado. Essa redução pode variar entre 25 a 50% das funções respiratórias normais.

Os movimentos diafragmáticos e intercostais fica diminuído pela perda de força muscular. Como resultado podemos observar uma respiração superficial, uma respiração alveolar reduzida, apresentando um relativo aumento de dióxido de carbono nos alvéolos, que tem como consequência o aumento da frequência respiratória.

A tosse se torna menos efetiva, visto a redução da força muscular abdominal somada à redução da função ciliar, o que dificulta a eliminação de secreções e aumenta os riscos de infecções respiratórias e atelectasias.

8 Abordagem fisioterapêutica

É objetivo fundamental da fisioterapia a busca por meios de proporcionar um retorno das atividades da vida diária no menor tempo possível aos pacientes expostos à imobilização prolongada.

A utilização de técnicas de mobilização passiva, que devem evoluir o mais rápido possível para mobilizações ativas, se mostra fundamental na redução do tempo de imobilização no leito. A mobilização precoce diminui a incidência de TVP e tromboembolismo, além de permitir melhor oxigenação e nutrição dos órgãos internos.

O tratamento fisioterápico de pacientes com imobilização prolongada deve:

• Estimular a movimentação precoce no leito e a independência nas atividades;
• Estimular a deambulação;
• Prevenir complicações pulmonares;
• Auxiliar na resolução de patologias pulmonares já implantadas;
• Promover um padrão respiratório mais eficaz;
• Evitar complicações respiratórias;
• Reduzir a dor;
• Manter força muscular e amplitude articular;
• Evitar encurtamentos, atrofias e/ou contraturas musculares;
• Melhor mobilidade, flexibilidade, coordenação e equilíbrio;
• Promover relaxamento;
• Prevenir e tratar possíveis edemas;
• Promover a reeducação postural;
• Prevenção de escaras.

Vale ressaltar que o trabalho na prevenção das complicações do imobilismo deve ser realizado por toda a equipe multidisciplinar, tendo em vista que a síndrome do imobilismo é a principal responsável pela permanência de pacientes nos leitos de hospitais.