DPOC - Doença pulmonar obstrutiva crônica

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma das principais causas de morbidade crônica, perda de qualidade de vida e mortalidade a nível mundial, associando-se a uma enorme sobrecarga socioeconômica e gastos com saúde, devido ao elevado número de internamento, serviços de urgência e consultas não programadas. Estima-se que cerca de 30% dos doentes internados devido à exacerbação da doença sejam reinternados 8 semanas depois.

Tão importante quanto os gastos diretos, são os gastos indiretos relacionados à DPOC, representados pelos dias de trabalho perdido, aposentadorias precoces, morte prematura e sofrimento familiar.

De acordo com a Organização Mundial de Saúde, a DPOC atinge cerca de 210 milhões de pessoas em todo o mundo. No Brasil, atinge aproximadamente 6 milhões de pessoas, mas apenas 12% são devidamente diagnosticadas e destes, apenas 18% recebem tratamento adequado.

Definição

A DPOC é uma doença do sistema respiratório, prevenível e tratável, que obstrui o fluxo de ar durante a ventilação pulmonar, levando o indivíduo a um quadro de hipoxemia e de retenção de CO2. A obstrução ao fluxo aéreo é geralmente progressiva e é uma consequência a reação inflamatória nos pulmões à partículas de gases nocivos.

Causas

Fatores ambientais, a genética e a deficiência da enzima alfa1-antitripsina estão relacionados com o surgimento das DPOCs, mas a principal causa desta doença o mundo é o tabagismo, seja ele ativo ou passivo.

A DPOC é a doença que mais causa reinternações em todo  mundo e as principais causas para isso são: a manutenção do hábito tabagístico, a ausência de vacinação antigripal e antipneumocócica, a não aderência a terapêutica farmacológica, oxigenoterapia ou ventiloterapia, déficit no estado nutricional e condições socioeconômicas.

Sintomas

• Dispnéia
• Sibilância
• Tosse produtiva
• Intolerância à atividades físicas
• Em casos mais graves, intolerância às atividades da vida diária
• Hipercapnia
• Infecções respiratórias frequentes 
• Hipertensão pulmonar

Alterações sistêmicas

Embora a DPOC acometa os pulmões, o quadro clínico e as repercussões no estado geral de saúde do paciente sofrem a influência das manifestações sistêmicas relacionadas à enfermidade.

• Depressão: os sintomas depressivos são identificados logo após a primeira internação, quando o indivíduo percebe a gravidade do seu quadro de saúde e se intensificam com as reinternações e as limitações físicas que ele irá apresentar com a progressão da doença. Infelizmente, o quadro depressivo é responsável pelo grande número de abandono do tratamento entre pacientes portadores de DPOC.
• Disfunção muscular periférica: causada principalmente pela redução da atividade física. Esta redução ocorre precocemente, estando relacionada com a dispnéia característica da DPOC e com a depressão. 
• Alterações nutricionais: pacientes portadores de DPOC geralmente apresentam perda de peso ocasionada pela disfagia, ansiedade, depressão, dispnéia, fadiga muscular, tosse produtiva e aumento do metabolismo.

Tratamento

O tratamento para DPOC tem como objetivo a redução das reinternações, redução das infecções respiratórias e melhora na qualidade de vida dos portadores desta enfermidade, visto que não existe cura.

• A mudança dos hábitos é sem dúvida o principal tratamento. Abandonar o hábito tabagístico e a realização de atividades físicas aeróbicas de baixo impacto são primordiais para desacelerar a progressão da enfermidade, para a remissão das alterações sistêmicas e para a melhora da qualidade de vida.
• Vacinação com antigripais e antipneumocócicos reduz a incidência de reinternações por infecções pulmonares.
• Uma alimentação saudável, rica em vitaminas, minerais, proteínas e carboidratos irá manter o peso dos indivíduos portadores de DPOC, como também irá reduzir a incidência de infecções pulmonares.
• Tratamento medicamentoso são utilizados, antibióticos, corticóides e broncodilatadores.
• Oxigenioterapia para os casos onde a hipoxemia causa uma insuficiência respiratória grave. Este tratamento tem como objetivo reduzir o desconforto respiratório, melhorando o trabalho ventilatório, a função cardíaca e a oxigenação sistêmica.
• Ventilação mecânica não invasiva (VNI) melhora a tolerância ao exercício físico

 

Tratamento fisioterapêutico

A fisioterapia respiratória é de fundamental importância na melhora clínica de pacientes com DPOC verificando-se um aumento da tolerância para o exercício físico, melhora da qualidade de vida e redução do número de internações.

A fisioterapia vem sendo utilizada tanto na reabilitação como no momento de exacerbação por minimizar os sintomas da dispnéia e reduzir a retenção de secreção. Diante disso são realizadas técnicas respiratórias como vibração, expiração forçada, aumento do fluxo expiratório (AFE) e o freno labial.

Neste âmbito, a fisioterapia engloba a avaliação cinético funcional, planejamento ao atendimento, discussão do caso com a equipe mutidisciplinar, atendimento direcionado, tudo isso visando a alta hospitalar o mais rápido possível.

Após a alta, o atendimento deve continuar em domicílio, visando a melhora da capacidade pulmonar, redução da retenção de secreção e aumento da qualidade de vida do paciente. As técnicas devem visar, principalmente, as manobras de desobstrução crônica.

Referências

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Úlceras de pressão

Úlcera de pressão (UP) é qualquer lesão causada por pressão constante que resulta em danos nos tecidos subjacentes e sua formação depende da intensidade e da duração da pressão exercida sobre a pele e da capacidade da mesma e dos tecidos subjacentes de tolerar essa pressão.

A UP pode postergar o processo de recuperação funcional por limitar a execução plena dos exercícios necessários a reabilitação, prolongar o período de hospitalização em até cinco vezes e, na pior das hipóteses, pode levar ao óbito por infecção generalizada.

É considerada um problema grave, especialmente em idosos, nas situações de adoecimento crônico-degenerativo, podendo também ser encontradas em diversas situações clínicas tais como a falta de sensibilidade, déficit de movimento, distúrbios vasculares e alteração na percepção.

No Brasil, ainda não se tem dados significativos relacionados à incidência, à prevalência e aos custos, para mostrar a real situação do nosso país, pois existem ainda poucos estudos realizados a respeito da UP.

Estima-se que 17% dos pacientes hospitalizados desenvolvem ou são susceptíveis às UPs. Um estudo realizado por Blannes et al. (2004) concluiu que 68% dos pacientes de um hospital que apresentavam UP, desenvolveram a lesão no hospital e que 34% foi internada com uma pré-úlcera, que piorou durante o período de hospitalização.

O mecanismo de formação de UPs consiste da interação de 3 fatores: fisiopatológicos ou predisponente (corresponde ao conjunto de fatores de risco ao qual o paciente agrega), biomecânicos ou determinantes (consistem na atuação das forças de compressão, reação e cisalhamento, esta última sendo a resultante e responsável pela isquemia e descontinuidade estrutural do tecido) e os fatores agravantes (como a umidade proveniente tanto da incontinência fecal quanto da urinária e pela sudorese intensa).

As proeminências ósseas por serem cobertas apenas por uma fina camada de tecido subcutâneo ou muscular tornam-se suscetíveis ao desenvolvimento de UP’s. Pacientes acamados, debilitados, semicomatosos ou inconscientes, que apresentam áreas de anestesia predispõem-se a desenvolver UPs por isquemia. As localizações mais acometidas pelas UPs, portanto, são a região isquiática (24%), sacrococcígea (23%), trocantérica (15%), calcânea (8%), maléolos laterais (7%), cotovelos (3%), região occipital e escapular (1%).

A classificação adotada para UP baseia-se na profundidade do acometimento e no limite entre os tecidos lesados:

• Grau I: é uma resposta inflamatória aguda, nas camadas da pele. Apresenta eritema em pele íntegra, persistente mesmo após o alívio da pressão sobre o local. A identificação da lesão grau I é dificultada em indivíduos com pele negra.
  
  
  
• Grau II: perda tecidual envolvendo a epiderme, derme ou ambas. A úlcera é superficial e apresenta-se clinicamente como uma bolha, abrasão ou cratera rasa.
  
• Grau III: comprometimento do tecido subcutâneo, podendo-se estender mais profundamente, até a fáscia muscular subjacente. Representa perda completa da pele.
  
• Grau IV: comprometimento mais profundo, com destruição extensa de tecidos, ulceração de espessura completa com tração extensiva, necrose tecidual, dano ao músculo, ossos e estruturas de suporte.
  

Dependendo do nível e da profundidade da lesão nos tecidos, as úlceras podem trazer complicações, como osteomielite, septicemia e mesmo levar o paciente a óbito. Além das perdas financeiras ocasionadas ao paciente e a familiares, o problema traz também transtornos psicológicos e impedem ou dificultam a participação do indivíduo em programas de reabilitação.

Esse tipo de lesão representa grande ameaça ao indivíduo, pois causa desconforto, e uma série de distúrbios ao organismo, como perda de proteínas orgânicas, fluídos e eletrólitos. Podendo então o paciente apresentar baixa resistência imunológica, o que possibilita a entrada de microorganismos como estreptococos, estafilococos e Escherichia coli, o que aumenta os dias de internação do paciente.

Aproximadamente 95% das UPs são evitáveis, pelo que se torna indispensável empregar todos os meios disponíveis para realizar uma eficaz prevenção e tratamento das UPs já instalada.

A adoção e implementação de medidas preventivas e de um tratamento inicial agressivo para as UPs podem significar medidas mais econômicas, reduzindo a necessidade de uma assistência de alto padrão, equipamentos caros e intervenções cirúrgicas.

No Brasil, porém, o trabalho preventivo em geral não ocorre ou não é realizado adequadamente, fazendo com que a prevalência de UPs no ambiente hospitalar se torne extremamente alta.

É indiscutível que a identificação e o tratamento precoce permitem impedir a progressão e aceleraram a regeneração da UP. Este fato influencia de maneira positiva na redução do custo e evolução do tratamento.

O tratamento local das UPs pode ser dividido em conservador e cirúrgico de acordo com a classificação:

• Úlceras graus I e I: podem ter cicatrização espontânea sem intervenção cirúrgica, desde que a ferida seja limpa e que seja impedida a pressão na área. Esta limpeza das UPs com água e sabão ou algum outro meio surfactante é o modo simples e efetivo de se limpar lesões superficiais, desde que seja feita com frequência e de preferência seja conservada seca. Pode-se proteger a pele ao redor da úlcera com adesivos espessos com o objetivo de prevenir a maceração da pele. Já a qualidade da pele regenerada por tratamento conservador é fina, sem glândulas sebáceas ou sudoríparas. O epitélio é geralmente seco e fino com suprimento sanguíneo pobre e deve ser lubrificado frequentemente com vaselina e hidratantes.
• Úlceras graus III e IV: de maneira geral necessitam de tratamento cirúrgico. As medidas conservadoras, consistindo de desbridamento local, diminuição da pressão local e trocas diárias de curativo têm pouca eficácia, uma vez que a úlcera crônica se desenvolve.

Em geral, o tratamento conservador de uma UP deve incluir medidas multidisciplinares para reduzir ou eliminar os fatores desencadeantes, promover cuidados específicos da ferida e otimizar o estado geral e nutricional do enfermo. O tratamento inclui limpeza, revestimento e aplicação de agentes físicos, além de desbridamento e investigação sobre colonização, quando necessário. Destes, a higienização adequada e mudança de decúbito são essenciais, e o suporte da enfermagem indispensável.

Como as úlceras cutâneas crônicas são de difícil cicatrização e considerável incidência, torna-se necessário uma abordagem multidisciplinar mais eficiente.        

A fisioterapia, na especialidade dermatofuncional, tem como objetivo, nos processos ulcerativos, a redução no período de cicatrização destes, possibilitando aos indivíduos um retorno mais rápido às suas atividades sociais e de vida diária, trazendo uma melhora na qualidade de vida de pessoas portadoras de úlceras cutâneas. A fisioterapia tem dedicado esforços científicos a fim de aprimorar muitas das suas técnicas terapêuticas, porém, no Brasil, existem poucos estudos plausíveis para a validação da reparação tecidual.

Referências

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Gasometria arterial

Trata-se do procedimento realizado através de uma punção arterial para a medição direta da concentração do íon hidrogênio (pH), da pressão de oxigênio (PO2) e da pressão de dióxido de carbono (PCO2) no sangue arterial. Permite avaliar o estado de oxigenação, ventilação e condições ácido-básica do paciente.
Também podem ser dosados, dependendo do gasômetro usado, os níveis de sódio, potássio, cálcio iônico e cloreto.
Frequentemente, essa amostra é coletada na artéria radial, próximo ao punho, sem a necessidade de jejum ou qualquer preparação prévia. Todavia, também pode ser colhida pela artéria braquial ou femoral.
Através da amostra de sangue arterial, o laboratório pode determinar os valores de oxigênio e de dióxido de carbono, assim como a acidez do sangue, pela comparação dos valores presentes na amostra com os padrões internos do gasômetro. 
Normalmente, os valores gasométricos são pesquisados quando o paciente apresenta um quadro clínico sugestivo de alguma anormalidade na oxigenação, na ventilação e no equilíbrio ácido-básico. Utiliza-se também em situações que objetivam avaliar alterações na terapia que podem modificar a oxigenação, tais como a mudança na concentração de oxigênio inspirado (FiO2), níveis aplicados de pressão expiratória final positiva (PEEP), pressão nas vias aéreas, mudança na frequência respiratória, alterações no volume corrente ou administração de bicarbonato de sódio ou terapia com acetazolamida.

Equilíbrio ácido-básico

A concentração de hidrogênio livre no organismo depende da ação de substâncias que disputam o hidrogênio entre si: as substâncias que tendem a ceder oxigênio em uma substância são chamadas de ácidos; já as substâncias que tendem a captar hidrogênio em uma solução são chamadas de base. Temos uma acidose quando os níveis de ácido no organismo estão superiores aos níveis de base, enquanto que na alcalose, os níveis de base serão superiores aos níveis de ácido.

No organismo, o ácido mais comum é o ácido carbônico que é derivado da interação entre o CO2 presente no sangue com água (H2O). A base mais comum no organismo, por sua vez, é resultado da interação entre CO2 e H2O provenientes do metabolismo celular.

Os pulmões e os rins são os órgãos responsáveis pelo equilíbrio ácido-básico do organismo. Alterações nesse equilíbrio podem resultar em alterações do pH no organismo.

Parâmetros normais para gasometria arterial

pH	7,35 – 7,45
PaO2	80 – 100 mmHg
PaCO2	35 – 45 mmHg
BE	-2 – +2
BCO3	22 – 28 mEq/L
SaO2	> 95%

pH: Potencial Hidrogeniônico

É a medida da acidez ou da alcalinidade de uma solução. A avaliação do pH serve para determinar uma alcalose (pH > 7,45) ou a presença de uma acidose (pH < 7,35). Um pH normal, entretanto, não indica necessariamente a ausência de um distúrbio ácido-básico, dependendo do grau de compensação.

PaO2

A PaO2 (PO2) exprime a eficácia das trocas de oxigênio entre os alvéolos e os capilares pulmonares. Depende diretamente da pressão parcial de oxigênio no alvéolo, da capacidade de difusão pulmonar deste gás, da existência de shunt anatômico ou patológico, e da relação ventilação/perfusão (V/Q) pulmonar. 

PaCO2

A PaCO2 (PCO2) do sangue arterial exprime a eficácia da ventilação alveolar, sendo praticamente o mesmo valor da PaCO2 alveolar, dada a grande difusibilidade desse gás. Se a PaCO2 estiver menor que 35mmHg, o paciente está perdendo muito CO2 através da respiração (hiperventilando). Contudo, se a PaCO2 estiver maior que 45mmHg, o paciente está retendo CO2.

Os pulmões são os principais responsáveis pelo equilíbrio de PaCo2 no organismo.

BE: Base Excess

Sinaliza a quantidade de bases dissolvidas no plasma sanguíneo. Alterações nos valores da BE indicam distúrbios metabólicos.

HCO3: bicarbonato

As alterações de bicarbonato no plasma podem desencadear desequilíbrios ácido-básicos por distúrbios metabólicos. Se o paciente estiver com os valores de HCO3 acima de 28mEq/l, ele está retendo bicarbonato no organismo, enquanto se os valores estiverem abaixo de 22mEq/l, ele está perdendo bicarbonato.

Os rins são os principais responsáveis pelos valores de HCO3 no organismo, mas o trato gastrointestinal (TGI) e as glândulas sudoríparas também são responsáveis pela regulação de bicarbonato no organismo.

SaO2 (SatO2): saturação de O2

A saturação de O2 corresponde à relação entre o conteúdo e a capacidade de oxigênio no sangue.

Acidose respiratória

Aumento da PaCO2

Qualquer fator que reduza a ventilação pulmonar aumenta a concentração de CO2, que, consequentemente, vai aumentar os íons de H no sangue, causando desta maneira uma redução do pH, resultando em uma acidose respiratória.

Hipoventilação →  Hipercapnia (PaCO₂ > 45mmHg) → Acidose respiratória

Manifestação clínica

A principal característica da acidose respiratória é a hipoventilação.

Etiologia

• Depressão do sistema nervoso central (lesão neurológica, drogas, álcool...)
• Doenças neuromusculares (Poliomelite, Polirradiculoneurites)
• Debilidade da musculatura respiratória
• Patologias que retêm CO2 (DPOC, enfisema pulmonar, asma agudizada...)
• Obstrução das vias aéreas (secreção, corpo estranho)
• Infecções respiratórias agudas
• Traumatismo torácico, deformidades severas
• P.O. cirurgia abdominal alta, toracotomias
• Distensão abdominal severa

Alcalose respiratória

Redução da PaCO2

Quando a ventilação alveolar está aumentada, a PaCO₂ alveolar diminui, consequentemente, haverá diminuição da PCO₂ arterial menor que 35mmHg, caracterizando uma alcalose respiratória.

Hiperventilação → Hipocapnia (PaCO₂ < 35mmHg) → Alcalose respiratória

Manifestação clínica

A principal manifestação clínica é a hiperventilação, mas em casos graves pode-se observar parestesias e câimbras nas extremidades.

Etiologia

• Resposta fisiológica à dor, ansiedade ou medo
• Aumento das demandas fisiológicas (febre, sepse)
• Hiperventilação por ventilação mecânica
• Lesão do sistema nervoso central (tumores, encefalites, hipertensão intracraniana)
• Estimulantes respiratórios
• Hipóxia em grandes altitudes
• Alcalose pós acidose

Acidose metabólica

Redução de HCO3

O distúrbio ácido-básico que mais frequentemente se observa na prática clínica é a acidose metabólica. A administração de HCO₃^- por via venosa está indicada quando o pH < 7.25, na maioria dos casos.

↓ HCO₃^- ( < 22  mEq/L)   e   ↓ pH ( < 7,35)

Manifestações clínicas

Na acidose metabólica leve, as manifestações clínicas são aquelas decorrentes da própria intoxicação. 

Nos casos de acidose mais grave (pH < 7.2, bicarbonato < 13 mEq/L), independente da causa de 

base, podem ser produzidos efeitos diretos cardiovasculares, respiratórios, gastrointestinais e em SNC. A contratilidade do miocárdio é afetada e pode progredir para choque circulatório. A respiração se torna anormal, mais profunda e então mais freqüente. A depressão de SNC evolui para o coma. Dor abdominal e náusea podem estar presentes. Hipercalemia é uma complicação da acidose, que resulta em potencial risco de vida.

Etiologia

• Insuficiência Renal; 
• Cetoacidose diabética; 
• Ingestão excessiva de ácidos; 
• Perdas excessivas de bases (diarréias); 
• Elevação de ácido láctico na glicogenólise muscular (aumento do trabalho respiratório); 
• Hipóxia (insuficiência respiratória, choque circulatório); 
• Hipertermia, doenças infecciosas, anorexia. 

Alcalose metabólica

Aumento dos níveis de HCO3

A alcalose metabólica verifica-se quando o corpo perde muito ácido. Pode desenvolver-se quando a excessiva perda de sódio ou de potássio afeta a capacidade renal para controlar o equilíbrio ácido-básico do sangue.

↑ HCO₃^- ( > 28 mEq/L)   e   ↑ pH ( > 7,45)

Manifestações clínicas

A manifestação clínica na alcalose metabólica pode vir acompanhada de história recente de perda 

excessiva do conteúdo gástrico, administração de altas doses de diurético de alça ou sobrecarga de álcali em pacientes com falência renal, irritabilidade, hiperexcitabilidade, confusão mental, as vezes semelhante a intoxicação alcoólica, bradipnéia, cianose às vezes extrema, fraqueza muscular, redução do peristaltismo gastrointestinal e poliúria, sugerem depleção associada de K+. Tetania pode ocorrer devido à diminuição de cálcio ionizado no soro.

Etiologia

• Oferta excessiva de bicarbonato; 
• Perda de suco gástrico por vômitos ou aspirações de sondas gástricas; 
• Uso abusivo de diuréticos e corticosteróides; 
• Insuficiência respiratória crônica (retentores crônicos de CO2)

Mecanismos compensatórios

Na acidose respiratória, a persistente elevação da pressão parcial de CO2, repercute a nível renal e após um período de 12 a 48 horas já se consegue detectar diminuição da eliminação renal de HCO3- com maior eliminação de H+ na urina. O aumento da reabsorção renal de HCO3- constitui o principal mecanismo de compensação renal à acidose hipercápnica. O HCO3- elevando-se no sangue, tenderá a normalizar o pH. A acidose respiratória compensada apresentará pH normal ou próximo do normal, PCO2 elevada e HCO3-.

Numa insuficiência pulmonar, devido a hipoxia ou ao aumento de trabalho muscular respiratório, a produção de ácido láctico pode estar aumentada, e este é tamponado no plasma pelo bicarbonato, com conseqüente diminuição dos seus níveis, diminuindo ainda mais o pH e levando a uma Acidose Mista. 

Na hipocapnia de longa duração, a eliminação renal de bicarbonato está aumentada, levando a correção do pH do sangue. A alcalose respiratória compensada apresentará um pH normal ou próximo do normal com níveis de bicarbonato baixos. 

A associação de alcalose respiratória e alcalose metabólica, Alcalose Mista, é freqüente em 

pacientes com insuficiência respiratória quando hiperventilados mecanicamente, e ocorrem perdas de suco gástrico ou uso de diuréticos.

Na acidose metabólica, a compensação ocorrerá pela hiperventilação alveolar secundária ao aumento de H+ no plasma e no líquor, levando a uma diminuição da PCO2. Essa hiperventilação tenderá a corrigir o pH do sangue.

Na alcalose metabólica, o mecanismo de compensação não é tão eficiente. Embora o aumento de HCO3- no líquor deprima a respiração, sua passagem pela barreira liquórica é muito lenta. Daí o fato de que a depressão respiratória não ser observada com freqüência na clínica. 

Referências

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Fisioterapia nas queimaduras

Queimaduras são lesões dos tecidos orgânicos superficiais em decorrência de traumas de origem térmica, química, elétrica ou radioativa. Varia de desde pequeno eritema na pele até agressões mais graves, capazes de desencadear um grande número de respostas sistêmicas, que serão proporcionais à extensão e profundidade destas lesões.

No Brasil ocorrem em torno de 1.000.000 acidentes com queimaduras ao ano, sendo que 100.000 procurarão atendimento hospitalar e destes, cerca de 2500 pacientes irão à óbito, seja de maneira direta ou indireta às lesões.

Nos primeiros 3-4 dias após o acidente, as causas de morte acontecem por hipovolemia relacionada à desidratação pela área atingida. Nos dias subsequentes, a principal causa de morte são as infecções oportunistas. Mais de 70% das infecções em queimados está relacionada com procedimentos comuns em hospitais, como a introdução de cateteres, entubações e traqueostomias.

Etiologia

O conhecimento da causa da queimadura é de grande valia na hora do diagnóstico e elaboração do tratamento. Dependendo da causa pode-se imaginar a extensão e profundidade da queimadura.

Agentes térmicos:

• Frio: períodos prolongados em contato com superfícies frias causam queimaduras muitas vezes mais graves que as queimaduras por calor. Por reduzir a sensibilidade da região, o indivíduo não percebe a formação da lesão e a queimadura acaba por se transformar em uma lesão bastante grave;
• Escaldadura: queimaduras por líquido aquecidos são as mais comuns, principalmente em crianças. Costumam atingir grandes extensões corporais por ter a característica de escorrer pela superfície;
• Chamas: apesar de estar intimamente relacionada com as queimaduras, de longe são as mais comuns, salvo os casos de suicídio;
• Sólido aquecido: superfícies superaquecidas são responsáveis por queimaduras mais localizadas e profundas;
• Gasoso: gases superaquecidos também são responsáveis por queimaduras em grandes extensões. Vale ressaltar que são responsáveis principalmente por queimaduras na face a nas vias aéreas, que são queimaduras consideradas gravíssimas.

Agentes elétricos:

• Corrente de baixa voltagem: são responsáveis por queimaduras de segundo e terceiro graus em regiões mais delimitadas, em geral nas periferias, como mãos e pés;
• Corrente de alta voltagem: são responsáveis por queimaduras extensas de terceiro grau, podendo levar à amputação imediata do membro e até a morte.

Agentes radioativos:

• Radiação ionizante: são radiações perigosas, pois atravessam a camada da pele podendo causar queimaduras em tecidos mais profundos além de alterações celulares permanentes. Esse tipo de queimadura é causada por exposição excessiva à agentes radioativos como o Raio X e o Raio Gama (Césio 137);
• Radiação não ionizante: mais superficiais, mas não menos perigosas, a radiação ionizante causa queimaduras na superfície tecidual por exposição excessiva. Deve-se ter mais cuidado com pessoas com redução de sensibilidade, elas são mais susceptíveis a esse tipo de queimadura: 
• Raios solares: em geral as queimaduras por radiação solar são de primeiro grau, contudo, abrangem grandes extensões corporais;
• Raios infravermelho: são queimaduras mais profundas que as queimaduras por irradiação solar, contudo abrangem uma área mais limitada. Em geral são resultado de aplicação inadequada da terapia com infravermelho;
• Raios ultravioleta: a mais profunda das queimaduras por radiação não ionizantes. O tempo de exposição em relação às outras radiações é bem menor, e está relacionada principalmente com  aplicação inadequada.

Agentes químicos:

• Por substancia alcalina: apesar de não ser muito comum, é o tipo mais grave de queimadura. Além de penetrar profundamente na pele, a dificuldade de remoção do agente químico da região afetada acaba por transformar a queimadura em uma lesão crônica de difícil cicatrização. Os casos mais comuns de queimadura por substancia alcalina são a ingestão de soda cáustica, que causa queimaduras internas que geralmente levam à morte;
• Por substância ácida: além de corroer a pele de forma grave, levando geralmente a queimaduras de terceiro grau, ainda existe o risco de intoxicação da corrente sanguínea.

Classificação das lesões quanto sua profundidade

A pele é dividida em três camadas distintas: a epiderme, que é a camada mais superficial e mais fina, é constituída por tecido epitelial estratificado morto; a derme, que fica abaixo da epiderme, é formada por fibras colágenas, elásticas e reticulares, assim como por vasos sanguíneos, nervos, folículos pilosos e glândulas; e a hipoderme, que é a camada mais profunda, é formada principalmente por células adiposas.

A classificação pela profundidade se dá principalmente pelos níveis de camada de pele que são atingidos.

• 1° grau: é a queimadura mais superficial, atingindo principalmente a epiderme. Apresenta um eritema na região atingida, mas, por causar danos apenas na região morta da pele, não é responsável por alterações hemodinâmicas nem clínicas. Contudo, é a queimadura mais dolorosa, visto que as terminações nervosas ficam expostas. Temos como exemplo as queimaduras por radiação solar e por líquidos aquecidos, como o café.
• 2° grau: esta queimadura atinge a epiderme e a derme. Apresenta edema, eritema e formação de bolhas devido às lesões dos vasos sanguíneos da derme. Em consequência, haverá alterações hemodinâmicas e, dependendo da extensão e da causa, alterações clínicas. A dor é intensa, visto à lesão das terminações nervosas da derme, contudo, devido a destruição de algumas delas, a dor é menor que na queimadura de 1° grau. Temos como exemplo as queimaduras por líquidos ferventes e superfícies aquecidas.
• 3° grau: são queimaduras profundas, comprometendo as três camadas da pele, podendo ainda comprometer tecido celular subcutâneo, músculo, tecido ósseo, chegando até as amputações de membros. A aparência da pele é esbranquiçada, podendo apresentar áreas de necrose celular. Existe perda total da sensibilidade na região, visto a lesão completa das terminações nervosas, e as alterações hemodinâmicas são mais graves devido às lesões vasculares. Por causa da perda total de pele, o risco de infecções é muito grande. Os exemplos mais comuns são as queimaduras químicas, os grandes incêndios e os choques elétricos por alta voltagem.

Classificação das lesões quanto sua profundidade

Existem várias maneiras de avaliar a extensão de uma queimadura. A mais bruta delas é a regra dos nove, onde acontece uma divisão do organismo em quadrantes com valores de nove. É usada apenas para tomada de medidas urgentes, não sendo bastante precisa.

A outra maneira de avaliar a extensão da queimadura é a Tabela de Lund e Browder, que divide a superfície corporal em porcentagem. É a mais usada para diagnóstico das queimaduras e divide os pacientes em:

• Pequeno queimado: queimaduras de 1° e/ou 2° graus atingindo até 10% de segmento corporal queimado;
• Médio queimado: abrange indivíduos com queimaduras de 1 e/ou 2° graus em 10-26% de segmento corporal queimado, queimaduras de 3° grau independente da extensão, queimaduras de extremidades e queimaduras de córneas;
• Grande queimado: queimaduras de 1° e/ou 2° graus em mais de 26% do corpo, queimaduras de 3° grau em mais de 10% do corpo e queimaduras de períneo.

São considerados grandes queimados o paciente com queimaduras de qualquer extensão nas seguintes situações:

1. Lesão inflamatória que necessite de intubação;
2. Lesão de vias aéreas;
3. Politraumatismo;
4. Traumatismo craniano;
5. Trauma elétrico com lesão grave;
6. Paciente em choque;
7. Insuficiência cardíaca e/ou pulmonar;
8. Infarto agudo do miocárdio;
9. Quadro infeccioso grave decorrente ou não da queimadura;
10. Síndrome de doenças comportamentais - HIV

Períodos da queimadura

Para a assistência imediata da queimadura é necessário ter conhecimento das características hemodinâmicas que ela apresenta. Para isso, foi criado uma divisão em períodos para simbolizar didaticamente as etapas que acontecem.

1° período - até 12h: formação de edema local; vasodilatação local; aumento da pressão osmótica intersticial; aumento da permeabilidade vascular. Isso resulta na tentativa de hidratação na região da queimadura e consequente e progressiva desidratação corporal.

2° período - 12 a 24h: redução da perfusão tecidual; isquemia tecidual e necrose; déficit circulatório local e possivelmente orgânico; redução da diurese. Apresentação de um quadro de desidratação corporal.

3° período - após 24h: adesão de plaquetas e leucócitos à superfície das células endoteliais lesadas; marginalização de leucócitos na corrente sanguínea; hemostasia e trombose local; perda de pele. Indícios de início da cicatrização.

Cuidados gerais com o paciente queimado

1. Caso o paciente apresente sinais de queimadura em vias aéreas ou inalação de fumaça, deve ser feita uma intubação preventiva;
2. O paciente deve receber hidratação imediata, que deve ser dosada de acordo com a superfície corporal queimada;
3. Nas primeiras horas o paciente deve ser mantida em dieta zero, visto a redução da motilidade gastrointestinal presente em lesões, onde o sangue será desviado para a área lesada;
4. O metabolismo do queimado é aumentado para suprir a falta de proteção corporal, por esse motivo, após as primeiras horas, deve ser implementada uma dieta nutricional que supra o alto metabolismo;
5. Devido à falta de proteção pela perda da pele, é necessário a administração de antibióticos tópicos para evitar infecções oportunistas.

Fisioterapia no centro de queimados

A fisioterapia deve ser inserida nas primeiras 24 horas de internação e tem como objetivos gerais:

• Prevenir deformidades ou contraturas;
• Reintegrar o paciente na sociedade;
• Estimular precocemente as atividades da vida diária;
• Prevenir úlceras de decúbito;
• Prevenir atelectasias e infecções respiratórias;
• Estimular precocemente a postura de sentar, a bipedestação e a deambulação;
• Melhorar a elasticidade músculo-tendínea e a nutrição dos tecidos articulares e funcionais;
• Prevenir complicações circulatórias;
• Prevenir o tromboembolismo venoso e pulmonar

Período de enxertia

Durante o período de enxertia, processo pelo qual o paciente passa por um procedimento cirúrgico para enxertar pele no local da queimadura, que dura de 4 a 5 dias, o membro que recebeu o enxerto deve ficar imobilizado.

A fisioterapia irá atuar dentro do centro cirúrgico confeccionando as órteses gessadas, imobilizando o segmento em extensão. O objetivo da órtese é o de estabilizar o membro, reduzir a dor, melhorar a função e proteger a área afetada, prevenir sequelas e deformidades 

Após a cirurgia o fisioterapeuta é responsável pela posição no leito do paciente, que deve ser:

• Extensão de cervical
• Abdução de ombro
• Flexão de cotovelo
• Extensão de membros inferiores com elevação de 30°

Fisioterapia articular e funcional

Consiste na cinesioterapia isométrica, evoluindo para exercício passivo, ativo assistido, ativo livre e ativo resistido.

Tem como finalidade diminuir os processos álgicos; aumentar e manter a força e a resistencia muscular; aumentar ou manter a amplitude de movimento; reduzir edemas e derrames articulares; promover o alongamento e relaxamento articular; liberar as aderencias internas e externas; prevenir contraturas e deformidades; corrigir desvios posturais; desenvolver a coordenação motora e o equilibrio estático e dinamico; reeducar a marcha.

Fisioterapia em lesões de vias aéreas

Quando houver queimaduras graves de face e pescoço, história de queimados em ambientes fechados, presença de pêlos nasais chamuscados, mudança de padrão respiratório, eliminação de secreção com fuligem e queimaduras periorais, deve-se suspeitar de lesões nas vias aéreas.

Neste caso, é de suma importancia a manutenção da permeabilidade das vias aéreas, podendo-se administrar oxigênio com catéter ou máscara e em casos mais graves, a intubação endotraquial.

A fisioterapia irá atuar tanto na manutenção do suporte respiratório, no desmame do suporte quanto no treinamento e reexpansão pulmonar, podendo ainda tratar de complicações respiratórias decorrentes da síndrome do imobilismo. 

Para tanto, poderá usa técnicas desobstrutivas, manobras de reexpansão pulmonar e treinamento da musculatura.

Massagem

A massagem deve ser realizada no período de cicatrização e no pós, para melhorar a sensibilidade da pele, melhorar a estrutura da cicatriz, prevenir e corrigir aderencias simples, estimular a circulação sanguínea da nova pele e reduzir o edema.

É importante tomar cuidado com a intensidade empregada na massagem, visto que a pele está muito frágil e debilitada, além dos enxertos que ainda estão se adaptando.

Balneoterapia (banho)

A balneoterapia pode ser realizada de duas maneiras: uma com anestesia, onde o cirurgião irá realizar procedimentos de desbridamento da pele queimada; e a sem anestesia, onde acontece apenas a limpeza da região afetada.

O fisioterapeuta tem função importante em ambas. Na balneoterapia anestésica, o fisioterapeuta irá realizar avaliação e reavaliação da área queimada, cinesioterapia passiva para membros superiores e inferiores, confecção de órtese gessada e orientação durante o curativo, visando possíveis liberações das articulações acometidas.

Na balneoterapia sem anestésico, o fisioterapeuta irá realizar avaliação e reavaliação da área queimada, cinesioterapia ativa e ativa assistida para membros superiores e inferiores e orientação durante o curativo, visando possíveis liberações das articulações acometidas.

A marcha humana normal

A marcha é uma tarefa motora que envolve um padrão complexo de contrações musculares em diversos segmentos do corpo. Pensando em termos biomecânicos, a marcha pode ser vista como o deslocamento do centro de gravidade do corpo através do espaço com o menor consumo de energia possível.

*Passo: distância entre o toque do calcanhar de um pé e o toque seguinte do calcanhar do outro pé.

*Passada: distancia entre o toque do calcanhar de um pé e o toque seguinte do calcanhar deste mesmo pé. Uma passada corresponde a dois passos.

1 Requisitos para a realização da marcha

Para que a marcha individual possa ser realizada dentro dos padrões considerados normais, é necessário que quatro critérios estejam em harmonia:

• Integridade músculo-esquelética: todo o sistema músculo-esquelético, e isso inclui ossos, músculos e articulações, devem estar em perfeito estado físico e integrados entre si;
• Controle neurológico: o comando cerebral e a resposta muscular devem estar em perfeita sintonia e sem nenhuma condição patológica, assim como a propriocepção do indivíduo e os estímulos visuais, vestibulares, auditivos, sensitivos e motores;
• Equilíbrio: capacidade de o indivíduo assumir e manter ortostatismo;
• Locomoção: capacidade de iniciar e manter um movimento.

2 Ciclo da marcha

Período que compreende desde o contato de um pé ao solo até o contato seguinte desse mesmo pé. É a descrição de eventos ocorridos em um membro inferior entre dois contatos consecutivos de um mesmo pé.

O ciclo da marcha é dividido em duas fases bem distintas: a fase de apoio, onde o pé toca o solo; e a fase de balanço, onde o pé não está em contato com o solo.

2.1 Fase de apoio

• Toque do calcanhar: o ciclo começa assim que o calcanhar do membro referido toca o solo;
• Fase de contato: fase onde o pé estará plano e em contato com o solo. Nesta fase, o peso corporal está distribuído por toda a superfície plantar;
• Apoio médio: o pé ainda estará em total contato com o solo, porém o peso corporal será transferido para a região anterior do pé;
• Saída do calcanhar: fase em que o calcanhar se desprende do solo. Nesta fase, a tíbia é deslocada anteriormente;
• Propulsão: o pé perde contato com o solo e começa a fase de balanço. Neste momento, o corpo do indivíduo é impulsionado para frente.

2.2 Fase de balanço

• Aceleração: fase em que o pé se eleva do solo e acelera para frente e para cima;
• Oscilação média: ápice da aceleração do segmento. Neste momento alcança a maior elevação em relação ao solo;
• Desaceleração: período em que o segmento desacelera o movimento e segue até que o calcanhar toque o solo e comece outro ciclo da marcha

3 Ativação muscular durante a marcha

As ações musculares na marcha humana ocorrem para: aceleração dos segmentos, frenagem moderada de uma aceleração, amortecimento dos choques e vibrações, e garantia de estabilidade articular.

A ação concêntrica dos músculos está presente tanto no início da fase de apoio como no início da fase de balanço. Serve para a impulsão e aceleração do segmento no inicio da oscilação e na transferência de peso durante a fase de duplo apoio.

A maior parte das ações musculares na marcha são isométricas ou excêntricas. Elas ocorrem para equilibrar e desacelerar os deslocamentos dos segmentos corporais e do centro de gravidade. O trabalho permite a absorção e o armazenamento de energia elástica.

3.1 Tibial anterior

É ativado de forma isométrica. O maior pico de contração desse músculo é durante a fase de apoio inicial. Na fase de contato atua de forma excêntrica durante o aplanamento do pé. Na passagem para o apoio médio, vai atuar de forma concêntrica ajudando no avanço da tíbia. Na fase de balanço, para evitar que o pé caia, vai realizar contração isométrica para mantê-lo na posição neutra.

3.2 Tríceps sural

Sua atividade inicial acontece na fase de contato, com o pé plano, atuando excentricamente para retardar e controlar o avanço da tíbia. Na fase de elevação do calcanhar e propulsão, irão atuar de forma concêntrica para elevar o calcanhar do solo e iniciar a fase de aceleração e balanço.

3.3 Quadríceps

Atuam isometricamente na fase de contato inicial. Já na fase de duplo apoio, atua excentricamente para frear a flexão de joelho. Atuarão de forma concêntrica na fase de desaceleração estendendo o joelho, para iniciar a fase de contato inicial.

3.4 Isquiotibiais

Começam a trabalhar isometricamente na fase de contato inicial, freando a flexão do quadril. Na fase de balanço atua flexionando o joelho na fase de aceleração até a oscilação média. A partir da oscilação média até a oscilação final irá atuar excentricamente, controlando a extensão do joelho e desacelerando o segmento.

3.5 Abdutores

Se contraem para estabilizar a pelve durante a fase de contato inicial e na fase de apoio único.

3.6 Adutores

Se contraem para estabilizar a pelve durante a fase de contato inicial e na fase de aceleração flexionando o quadril.

3.7 Fibulares

Possui atividade semelhante a do tríceps, com a contração iniciando na fase de apoio e indo ao máximo na elevação do calcanhar.

3.8 Glúteo máximo

Começa ao toque do calcanhar ao solo, de forma isométrica, impedindo a flexão da pelve, e vai até a fase de apoio médio, de forma concêntrica, promovendo a extensão da pelve.

3.9 Eretores da espinha

Mantém uma atividade constante durante a marcha, com picos de contração nas fases de contato inicial e apoio médio.

4 Principais deslocamentos do corpo durante o ciclo da marcha

• Pelve: se inclina, gira e oscila;
• Membros inferiores: se deslocam nos três planos espaciais, fazendo flexão e extensão, adução e abdução e as rotações mediais e laterais;
• Cintura escapular: realiza rotação contralateral à pelve, dissociação;
• Membros superiores: balançam em direção contrária aos movimentos pélvicos e de membros inferiores.

5 Visualização da marcha nos planos

• Sagital: oscilação vertical da cabeça e pelve;
• Frontal: oscilação lateral da cabeça e pelve;
• Horizontal: rotação da cintura escapular e da cintura pélvica.

6 Avaliação fisioterapeutica da marcha

A avaliação da marcha é fundamental na descoberta de causas de patologias músculo-esqueléticas, nas causas de alterações posturais, e no plano de tratamento e treinamento de desportistas.

Existem vários métodos para se avaliar a marcha. É interessante que o paciente seja avaliado antes mesmo de entrar no consultório, visto que ele tenderá a corrigir a passada quando estiver sendo avaliado.

6.1 Exame físico

• Força muscular: uso da escala de oxford;
• Controle moto-neural: teste da resposta neuronal a um estímulo externo (reflexo tendíneo);
• Goniometria: medidas de mensuração da amplitude articular;
• Antropometria estática e dinâmica: medidas de comprimento de segmentos corporais.

6.2 Vídeo

Paciente estará utilizando o mínimo de roupas possível e será gravado um vídeo da sua deambulação em um espaço durante um período determinado. Serão avaliados os padrões posturais, o posicionamento articular, a mobilidade e dissociação da cintura escapular e pélvica, vício de marcha.

Este exame também pode ser realizado apenas a olho nu.

6.3 Medições temporais

• Comprimento do ciclo de marcha (passada)
• Comprimento do passo
• Largura do passo
• Cadência – passos/minuto
• Velocidade – cadência x comprimento do passo

6.4 Eletromiografia

• Fases de ativação muscular
• Tempos musculares

6.5 Potência muscular

• Gerada: concêntrica
• Absorvida: excêntrica

6.6 Gasto energético

• Consumo de O2
• Economia muscular: pode ser conseguida pela estabilidade articular resultante da adequada colocação no espaço + a direção da força de reação ao solo + trabalho ligamentar
• Alongamento muscular: 3x mais eficiente que seu encurtamento

6.7 Baropodometria

• Distribuição do peso corporal sob a superfície plantar;
• Tipo de pé;
• Desvios patológicos do pé.

Referências

SOUSA, ASP; TAVARES, JMRS. Controle postural e marcha humana: análise multifactorial. Universidade do Porto, 2010.

MANN, L; TEIXEIRA, CS; MOTA, CB. A marcha humana: interferências de cargas e de diferentes situações. Unipar, nol. 12, nº 3, 2008.

MAFRA, NR. Processamento de sinal na avaliação clínica da marcha humana. 2012. 46f. Dissertação (Mestrado integrado em Bioengenharia). Faculdade de Engenharia da Universidade do Porto, Porto, 2012.

SOUSA, ASP; TAVARES, JMRS. A marcha humana: uma abordagem biomecânica. 1º ICH Gaia-Porto, 2010.

PIFFER, G; BALBINOT, A. Desenvolvimento de um protótipo de plataforma de força de pequeno porte para marcha humana. UFRGS, 2010.

Disfunção Temporo Mandibular (DTM)

A ATM é uma das articulações mais movimentadas do corpo, podendo realizar até 2000 movimentos diários durante a fala, a mastigação, deglutição, entre outros.

Existem duas articulações temporomandibulares, localizadas anteriormente ao ouvido externo, na qual os côndilos, localizados nos dois extremos da mandíbula, funcionam simultaneamente. As superfícies articulares são recobertas por um tecido conjuntivo fibroso denso, avascular que possui um número variável de células cartilaginosas, lhe conferindo a característica de uma articulação fibrocartilaginosa.

ATM funcional

- Abertura da boca: aproximadamente a 40mm;

- Movimento lateral: amplo e simétrico;

- Ausência de ruídos e/ou desvios laterais durante a movimentação articular de abertura e fechamento da boca;

- Ausência de desgaste excessivo da dentição;

- Ausência de dor;

- Mastigação eficiente.

Disfunção temporomandibular (DTM)

Refere-se a qualquer disfunção nas características funcionais acima citadas. Constatação de desarmonia funcional entre os componentes da articulação causando mudanças patológicas na ATM.

1 Avaliação da ATM

1.1 Anamnese

• Perguntas pertencentes ao sistema mastigatório: presença de ruído; presença de dor ao movimento; dificuldade de movimento; restrição da abertura da boca
• Dor: contínua, localizada, constante (dor de origem muscular); rítmica, periódica, intermitente (dor de origem vascular); breve, momentânea, passageira (dor de origem neurogênica)
• Distúrbios de sono
• Estilo de vida: atividades, exercícios físicos, hábitos alimentares, ingestão de cafeína, consumo de álcool, cigarro e uso de drogas

1.2 Palpação

• Muscular: palpar bilateralmente, exercendo sempre a mesma pressão. Procurar alteração de sensibilidade e dor à palpação. Deve-se palpar os músculos masseteres, temporais, pterigóideos laterais e mediais, esplênicos, trapézios superiores, escalenos, elevadores da escápula e esternocleidoocciptomastóideo.
• Articular: palpa-se primeiramente a região lateral, que quando sensível indicará capsulite lateral; palpa-se a região posterior, que se tiver algum achado pode indicar a existência de uma inflamação retrodiscal; palpa-se a região ântero-superior, que se referir dor pode indicar inflamação na região anterior da cápsula articular.
• Dinâmica: avaliamos os movimentos de abertura e fechamento, se ocorrem desvios, travamentos, rigidez à manipulação, movimentos de laterotrusão e protusão; avaliamos também a presença de ruídos durante a realização de um dos movimentos da ATM (abertura, fechamento, lateralização, protrusão e retrusão).

1.3 Ausculta

• Crepitações: implicam em degeneração do disco, significando normalmente, osteoartrose
• Múltiplos cliques: indicam perfuração no disco ou alterações na forma da articulação

1.4 Medidas

• Simetria da cabeça
• Simetria dos dentes, maxilares e face
• Amplitude de movimento

1.5 Teste de resistência

• Resistência na abertura da ATM
• Resistência no fechamento
• Resistência na lateralização da mandíbula
• Resistência na protusão e retrusão

1.6 Exames complementares

• Radiografias e radiografias panorâmicas
• Tomografias e tomografias computadorizadas
• Artrografia
• Ressonância magnética

2 Disfunções musculares – sinais clínicos

• Dor miofascial: é uma desordem muscular caracterizada por sensibilidade em pontos localizados no músculo esquelético, denominado trigger points; dor referida próxima ou distante do trigger, podendo ser alterada por palpação específica; padrão consistente de dor. A dor miofascial tem etiologia multifatorial, que podem ser hábitos parafuncionais, posturas inadequadas, estresse, trauma físico, entre outros.
• Espasmo muscular: é a desordem aguda de um músculo ou grupo muscular. Caracteriza-se por uma contração súbita involuntária, que causa dor e limitação de movimento. Dependendo dos músculos envolvidos, haverá limitação de abertura da boca e/ou má oclusão aguda, expressa pelo paciente como modificação da mordida.
• Contratura: é o encurtamento clínico do comprimento de repouso de um músculo, sem interferência na sua habilidade de contração. A contratura muscular causa, a longo prazo, a restrição da mobilidade mandibular, ou seja, hipomobilidade articular.
• Miosite: inflamação muscular cuja causa é local. Pode ser um trauma direto, uma infecção ou um esforço muscular exagerado. Os sinais de inflamação estarão presentes.
• Miofibrose: é a reparação do tecido muscular por tecido conjuntivo fibrótico após uma lesão. Ocorre a presença de nódulos e aumento da massa muscular, é indolor e não desaparece.
• Distenção; é o estiramento muscular com possibilidade de ruptura das fibras. Apresenta regiões hipersensíveis, dor na inserção muscular, diminuição da função, dor à palpação e ao movimento articular.
• Tendinite: é uma inflamação no tendão muscular. Apresenta dor localizada, redução da função muscular, dor à palpação e ao movimento articular.
• Doença secundária do colágeno: são disfunções secundárias à patologias sistêmicas, como o lúpus eritematoso, a artrite reumatóidea e o escleroderma.

3 Disfunções articulares

• Disco articular deslocado com redução: é uma disfunção caracterizada por relacionamento anormal entre côndilo, disco e eminência articular. O deslocamento do disco poderá ocorrer para anterior, ântero-medial, medial e raramente posterior. Tem como característica a vibração produzida pela redução ou movimento do disco articular durante a excursão mandibular. Observa-se neste paciente desvio mandibular ipsilateral, até que ocorra a redução discal. (durante a abertura ocorre o desvio, mas quando o movimento está completo a mandíbula volta à linha medial)
• Disco articular deslocado sem redução: a característica aguda é a limitação da abertura da boca, desvio ípsilateral acentuado na tentativa de movimento, restrição do movimento protusivo, dor articular, dor muscular e o paciente refere-se que possuía vibrações na ATM anteriores. (durante a abertura, a mandíbula se desvia para o lado, mas não retorna para a linha medial)
• Deslocamento da ATM: quando ocorre a translação do côndilo e este ultrapassa o limite de abertura, perdendo a “congruência” com a eminência articular. Se a mandíbula retorna sem auxílio, indica-se clinicamente que o paciente sofre de uma sub-luxação da ATM. Caso ao realizar o movimento a mandíbula fique travada, diz-se que ela sofreu uma luxação articular.

4 Disfunção inflamatória

• Capsulite: é a mais comum das disfunções inflamatórias. As causas podem ser desde microtraumas à posição inadequada da mandíbula. A DTM causa um desvio da linha mediana que produz pressão na parede lateral da cápsula, promovendo alterações funcionais da mesma. Essas alterações desencadeiam dor e inflamação nesta região, sendo interpretada como capsulite.
• Retrodiscite: compreende a zona bilaminar, retrodiscal, da ATM, que é rica em vascularização e terminações nervosas, sendo portanto, muito suscetível à inflamação quando traumatizadas, mesmo quando este trauma seja de pequena intensidade. A zona retrodiscal inflamada, dependendo do tamanho do edema, poderá promover o deslocamento da mandíbula, alterando a oclusão do paciente.
• Poliartrite: secundária a uma doença sistêmica.

5 Disfunções não inflamatórias

• Osteoartrite primária: afeta os tecidos articulares e o osso subcondral. Secundariamente o paciente apresenta quadro de capsulite.
• Osteoartrite secundária: apresenta as mesmas características da osteoartrite primária, mas está relacionada com doenças anteriormente relacionadas com a articulação, como por exemplo: traumas diretos, infecção, artrite sistêmica.
• Anquilose: é uma restrição mandibular de abertura com desvio ipsilateral devido a uma fixação fibrosa do côndilo ao osso temporal. O tratamento da anquilose é somente cirúrgico.

6 Causas da disfunções da ATM

• Má oclusão: quando existe uma má oclusão, ocorre um desequilíbrio muscular e um déficit na posição condilar, que pode causar um desarranjo discal. Geralmente ocorrem más oclusões graves quando os dentes posteriores são removidos e não recolocados. A má oclusão, além das disfunções da ATM, são responsáveis por perda óssea mandibular, excessiva mobilidade dos dentes e desordens musculares.
• Fatores psicológicos: fatores psicológicos e tensão podem induzir ou agravar os sintomas da DTM.
• Postura inadequada: a coluna cervical, a ATM e as articulações entre os dentes estão intimamente relacionadas, portanto, a má posição ou a anormalidade funcional de uma delas pode afetar a posição e a funcionalidade das outras. A alteração da posição cervical altera a posição mandibular, acometendo assim a oclusão. O equilíbrio entre os flexores e extensores da cabeça e pescoço é afetada pelos músculos da mastigação e a recíproca é verdadeira.
• Hábitos parafuncionais: morder os lábios, pressionar a língua, morder lápis ou canetas, ranger os dentes, roer unhas, respiração bucal, sucção do polegar, método incorreto de escovação dentária, entre outros, podem levar à disfunções da ATM.

7 Tratamento

O tratamento da DTM depende da causa da disfunção e para defini-lo é necessário um exame clínico rigoroso e a análise de exames complementares: RX, tomografia, ressonância, polissonografia, eletromiografia e exame de sangue para avaliar os níveis hormonais e fatores reumatóides.

Definida a causa, o tratamento é estabelecido. Em geral, a maioria dos casos se resolve com placas acrílicas interoclusais (ajustadas periodicamente e usadas por tempo determinado, dependendo do caso), medicamentos (antiinflamatórios, analgésicos, antidepressivos, relaxantes musculares e até botox), associação com fisioterapia e biofeedback.

As cirurgias são reservadas apenas para os casos mais graves:

• Artrocentese: lavagem da articulação sob sedação
• Artroscopia: cirurgia intra-articular minimamente invasiva realizada por vídeo, sob sedação ou anestesia geral, para lise, lavagem ou suturas articulares
• Discopexia: reposicionamento do disco através de suturas associadas a micro-âncoras intra-articulares
• Artroplastia: remodelamento do contorno ósseo da articulação
• Artroplastia total: reconstrução da articulação com implantação de prótese, comuns em casos de grandes desgastes ou presenças de tumores

8 Fisioterapia buco-maxilo-facial

A fisioterapia buco-maxilo-facial ou fisioterapia orofacial foi definida em 2004 como sendo uma especialidade da fisioterapia com conhecimentos e técnicas específicas para aliviar dores na face, região oral, cabeça e cervical, além de reestabelecer a função da articulação temporomandibular, dos músculos mastigatórios e dos músculos das regiões citadas.

Nos últimos anos essa especialidade teve uma maior divulgação devido à sua atuação nas disfunções temporomandibulares e nas cefaléias tensionais. Porém, ela vai muito mais além disto, podendo atuar em pós-operatório de correções buco-maxilo-faciais e de traumas na região facial, implantes dentários, dentre outros.

A atuação do fisioterapeuta é fundamental para um bom andamento dos casos de DTM. Isto se deve pela íntima ligação existente entre os músculos da cabeça e cervical com o sistema estomatognático, além de outras alterações mais distais, como na cadeia respiratória.

O tratamento fisioterápico favorece o retorno dos músculos à sua normalidade, além do restabelecimento dos demais componentes da articulação em questão, corrigindo não somente alterações na ATM como também alterações na cervical, torácica e lombar.

8.1 Objetivos da fisioterapia

• Alívio da dor
• Reeducação do sistema neuromuscular
• Restabilização da posição de repouso mandibular
• Coordenação muscular
• Equilíbrio e relaxamento muscular

8.2 Técnicas fisioterápicas

• Hidroterapia: tem como objetivo minimizar a tensão muscular, o estresse, a dor e a ansiedade; relaxamento muscular, aumento da circulação, redução da sensibilidade à dor;
• Calor superficial, calor profundo, crioterapia, eletroterapia, biofeedback: ativar a circulação sanguínea, eliminar toxinas, acelerar os processos reparadores de tecidos, aliviar a dor e promover relaxamento muscular
• Cinesioterapia: posicionamento lingual, retropulsão mandibular, isometria, exercícios concêntricos, mobilização mandibular passiva, tração manual, facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP), alongamentos
• Drenagem linfática: redução de edema
• Laser terapia: cicatrizante e auxilia na reorganização tecidual

9 Fisioterapia no pós-cirúrgico

Embora esta opção de tratamento seja cada vez menos frequente, as cirurgias são, na maioria das vezes, realizadas em casos graves ou específicos, apesar do procedimento poder ser motivo de agravamento de alguns problemas buco-maxilo-faciais.

Após a cirurgia, o paciente fica com o rosto edemaciado, com diminuição ou ausência de sensibilidade nos lábios, no queixo e nas bochechas. O bloqueio para a movimentação realizado logo após a cirurgia pode alterar a mobilidade da articulação. É comum que após a liberação deste bloqueio o paciente sinta dor ao movimento, redução da amplitude de movimento e fraqueza e incoordenação muscular ao mastigar.

A fisioterapia atua tanto na fase aguda quanto crônica do pós-cirúrgico. Na fase aguda atua basicamente no controle do edema facial, na prevenção de aderências teciduais e fibrose, auxilia na redução de possíveis dores na musculatura mastigatória e na coluna cervical.

Na fase crônica, após a liberação do bloqueio, a intervenção fisioterapeutica irá preconizar o ganho de amplitude até torná-los os mais funcionais possíveis, redução da parestesia, fortalecimento da musculatura mastigatória e cervical, liberação da musculatura de mímica facial e a reeducação postural.