Ressuscitação cardiopulmonar

A parada cardiorrespiratória (PCR) é a cessação da circulação e da respiração em um paciente inconsciente. A interrupção súbita das funções cardiopulmonares representa uma emergência médica extrema, cujos resultados podem ser a lesão cerebral irreversível e até mesmo a morte.
A PCR pode ser considerada como um problema mundial de saúde pública. A Sociedade Brasileira de Cardiologia estima que acontecem cerca de 200.000 PCRs ao ano, sendo metade dos casos ocorrendo em ambiente hospitalar e a outra metade em ambientes como residências, shoppings centers, aeroportos, estádios...
A taxa de sobrevida após uma PCR varia de 2% a 49%, e depende do ritmo cardíaco inicial e do início da reanimação precoce, visto que a cada minuto que o paciente esteja em PCR, 10% de probabilidade de sobrevida seja perdida. Sabe-se que esta taxa de sobrevida pode dobrar, e até triplicar, quando a reanimação cardiopulmonar é realizada com qualidade.
Considerando essa situação, o Ministério da Saúde vem desde 2008 oferecendo treinamento de Suporte Básico de Vida (SBV) aos profissionais da saúde. Contudo faz-se necessário que este treinamento seja difundido também entre leigos, para possibilitar o atendimento precoce em situações de emergência.

História

A documentação mais antiga de uma ressuscitação cardiopulmonar (RCP) data do Velho Testamento, que descreve como o profeta Eliseu ressuscitou uma criança aparentemente morta ao soprar em sua boca.
Contudo, apenas em meados de 1960 é que a ressuscitação cardiopulmonar começou a ser investigada, com o estudo de Kouwenhoven, Jude e Knickerbocker, onde foi combinada as manobras de compressão torácica, ventilação e desfibrilação em pacientes em PCR. Nesse ano, em um simpósio organizado pelo Corpo Docente de Medicina e Cirurgia do Estado de Maryland (EUA) se consagrou que "esses componentes não poderiam ser mais considerados como elementos isolados, e sim como parte de uma abordagem completa para ressuscitação". E assim surgia a RCP moderna.
Naquele momento, no entanto, a ressuscitação era considerada um procedimento estritamente médico, sendo que qualquer outro profissional da saúde era proibido de realizar a prática, de modo que seu impacto era limitado.
Gradualmente, os pontos de vista foram mudando e, em 1974, a American Heart Association publicou suas primeiras diretrizes destinadas a todos os profissionais da saúde e também a leigos.
Contudo, apenas em 1992 as diretrizes da RCP se tornaram internacionais. Em uma conferência realizada em Dallas pela American Heart Association, decidiu-se criar uma comissão internacional de especialistas dos cinco continentes a fim de padronizar as técnicas de RCP. Esta comissão foi denominada Aliança Internacional dos Comitês de Ressuscitação (International Liaison Committee on Resuscitation - ILCOR).
O último Consenso Científico da ILCOR é datado em 2010 e enfatizou a primazia das compressões torácicas como sendo a chave para o sucesso da ressuscitação em casos de PCR, com recomendações adicionais em atrasos na desfibrilação de pacientes em fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso.
As diretrizes brasileiras de RCP de 2012 são baseadas no Consenso da ILCOR 2010.

Objetivo

A RCP tem como principal objetivo restabelecer o fluxo sanguíneo oxigenado à todo o organismo, principalmente ao cérebro e coração, até que ocorra o restabelecimento das funções cardíacas e respiratórias espontâneas. 

CABD primário

O atendimento na PCR é realizado em várias etapas, desde o reconhecimento dos sinais de parada até às manobras mais avançadas de RCP. Usa-se a sigla CABD para descrever de forma simplificada os passos do atendimento de suporte básico de vida.

• C - Checar responsividade e respiração da vítima; Chamar por ajuda; Checar o pulso; Compressões torácicas
• A - Abertura das vias aéreas
• B - Boa ventilação
• D - Desfibrilação

Esse vídeo da American Heart Association apresenta de maneira bem humorada como deve ser feito o CABD primário. A música dos BeeGees tem a frequência ideal das compressões torácicas realizadas por minuto.

Etapas

1 - Segurança do local

Ao encontrar uma pessoa inconsciente, primeiramente, deve-se avaliar as condições de segurança do local em que ela se encontra. Caso o local não seja seguro (como um prédio em chamas ou uma rodovia) é necessário remover a vítima até um local seguro ou viabilizar o local onde ela se encontra.

2 - Checar responsividade e respiração da vitima

Primeiramente, deve-se checar a responsividade da vítima ao comando verbal ou, se necessário, o doloroso. Se a vítima não responder, avalie sua respiração, observando se há elevação do tórax a aproximadamente cada 10 segundos. Se a vítima estiver respirando, permaneça ao seu lado e observe sua evolução. Caso a vítima não esteja respirando, chame por ajuda imediata e siga com as etapas da RCP.

Em casos de acidentes que causem hipóxia (afogamento, overdose de droga, trauma) e em crianças, a RCP deve ser iniciada imediatamente após a checagem dos níveis de consciência e respiração. Só em seguida chama-se o socorro especializado.

3 - Chame por ajuda

Antes de mais nada, chame por ajuda próxima. Qualquer leigo pode lhe auxiliar nas medidas necessárias para o suporte básico de vida. Peça para que essa pessoa chame ajuda especializada e tente providenciar um desfibrilador (em ambientes como estádios, aeroportos e rodoviárias existe um desfibrilador disponível para essas emergências). 

Em emergências extra-hospitalares deve-se ligar para unidades de socorro competentes, como o SAMU (Sistema de Atendimento Móvel de Urgência) e a PRF (Polícia Rodoviária Federal). Em ambiente intra-hospitalar deve-se acionar a equipe de parada.

4 - Cheque o pulso

Deve-se checar o pulso de artérias de grande calibre, como as carótidas e as femorais. A checagem não deve demorar mais que 10 segundos, visto que quanto mais rápido se iniciar a ressuscitação maior as chances da vítima. 

Caso o pulso seja sentido, deve-se iniciar a ventilação do indivíduo. Aplique uma ventilação a cada 6 segundos, mantendo desta forma um ritmo de 12 incursões respiratórias por minuto. Continue checando o pulso a cada 2 minutos até o retorno da respiração espontânea do paciente ou instalação de ventilação mecânica.

Caso não seja possível verificar o pulso, comece imediatamente as compressões torácicas associada com a ventilação das vias aéreas.

Estudos mostram que em situações de emergência, tanto leigos como profissionais da área de saúde, apresentam dificuldade em aferir o pulso de uma vítima, sendo desda forma a checagem do pulso uma etapa dispensável na RCP.

5 - Compressões torácicas

Compressões torácicas são efetivas, devendo ser realizadas em qualquer paciente em PCR. As compressões irão bombear sangue oxigenada para todo o organismo, principalmente para órgãos vitais como o cérebro e o coração.

Para a realização da compressão torácica, se posicione ao lado da vítima e procure manter estabilidade nos membros inferiores aumentando a base de apoio do seu corpo. Coloque a região hipotenar de uma mão sobre o esterno do paciente e a outra mão sobre a primeira e com os braços estendidos comece a realizar as compressões usando o peso do próprio corpo.

Realize compressões rápidas, de no mínimo 100 compressões/minuto, e com profundidade de aproximadamente 5cm. É importante que a cada compressão o tórax retorne ao seu diâmetro normal.

A cada dois minutos deve-se avaliar a presença de pulso, que indica retorno das funções cardíacas.

As compressões cardíacas devem ser ininterruptas, salvo se a vítima se movimentar (o que indica retorno das funções vitais), na troca de socorristas, na desfibrilação e posicionamento de via aérea avançada.

6 - Abertura das vias aéreas

Para não retardar o início das compressões torácicas, a abertura das via aéreas pode ser realizada após aproximadamente 30 compressões aplicadas. Deve-se inclinar a cabeça do indivíduo para trás com elevação do queixo e abertura da boca.

Caso a vítima apresente alguma suspeita de trauma na região cervical, deve-se realizar a manobra de  elevação do ângulo da mandíbula.

7 - Ventilação

A ventilação é essencial para a a manutenção da vida e a redução de lesões cerebrais irreversíveis.

Caso o socorrista esteja realizando o trabalho sozinho preconizasse duas incursões respiratórias a cada 30 compressões torácicas. Caso seja mais de um socorrista, o indicado é que a ventilação e as compressões sejam realizadas de maneira concomitantes. 

As ventilações devem ser realizadas a cada 6 segundos, respeitando o padrão respiratório normal de 12 incursões por minuto. Sendo que a insuflação torácica deve ser realizada de maneira rápida, por volta de 1 segundo, enquanto nos 5 segundos restantes acontece a expiração.

A hiperventilação é contraindicada, pois pode aumentar a pressão intratorácica e diminuir a pré-carga e, consequentemente, diminuir o débito cardíaco e a sobrevida. Além disso, aumenta o risco de insuflação gástrica, podendo causar regurgitação e broncoaspiração de conteúdo gástrico.

Embora a contaminação por ventilação boca a boca sejam mínimas, o uso de dispositivos ventilatórios que funcionam como mecanismo de barreira devem ser usados, para garantir a integridade física do socorrista:

• Lenço facial e máscara antirrefluxo: dispositivo descartável, dotado de uma válvula unidirecional, que impede o retorno do ar pela boca da vítima. O socorrista deve ficar atento para o lado indicado para a vítima, caso contrário não será possível ventilar o paciente. O lenço facial deve ser vedado ao máximo à boca e, na hora da insuflação, o nariz da vítima deve ser vedado, para evitar escape de ar.
• Máscara de ambu: esse tipo de máscara envolve nariz e boca do paciente. Possui uma válvula unidirecional e um ambu (que consiste em uma bolsa de PVC que ao ser comprimida gera um fluxo de ar). Deve-se atentar para o posicionamento e vedação da máscara ao rosto da vítima, para que não tenha nenhum escape de ar. O ambu pode ainda ser conectado a um suporte de oxigênio, e dessa maneira aumentar a FiO2 ofertada à vítima.
• Ventilação com via aérea avançada: consiste na utilização de materiais mais invasivos para suporte ventilatório. A máscara laríngea (que é uma máscara que deve ser posicionada dentro da boca do paciente), a entubação orotraqueal e a traqueostomia são exemplos de vias aéreas avançadas e só podem ser instaladas por equipe de suporte especializada.

8 - Desfribilação

A desfibrilação consiste na administração de uma corrente elétrica com o intuito de regularizar o trabalho cardíaco. Contudo, ele só apresenta resultados significativos em apenas dois grupos de PCR: a fibrilação ventricular e a taquicardia ventricular sem pulso. 

Esse tipo de comportamento cardíaco é muito comum em PCRs extra-hospitalares e a desfibrilação precoce é o tratamento mais indicado. Nos primeiros 3 a 5 minutos de uma PCR em fibrilação ventricular o coração se encontra em um ritmo de fibrilação grosseira, estado propício pra receber a desfibrilação. Com o passar do tempo, entretanto, a amplitude da fibrilação ventricular diminui por causa da depleção do substrato energético do miocárdio, diminuindo também as chances de sobrevida da vítima.

A desfibrilação pode ser realizada por um equipamento manual (usado somente pelo médico) e pelo DEA, que pode ser usado por qualquer leigo.

• DEA: equipamento portátil capaz de interpretar o ritmo cardíaco, selecionar o nível de energia e carregar automaticamente, cabendo ao operador apenas acionar o botão de choque, quando indicado. No momento da análise do ritmo cardíaco e da aplicação do choque o próprio aparelho solicita que os socorristas se afastem do paciente. As compressões devem ser retomadas logo após o choque.
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• Desfibrilação manual: Utiliza-se a máxima energia do aparelho, 360J no desfibrilador monofásico e de 120J a 200J no desfibrilador bifásico. Os choque sucessivos devem ser intercalados por dois minutos de compressão torácica e ventilação. 

É de extrema importância que na hora da descarga elétrica não exista nenhum socorrista ou qualquer outra pessoa em contato direto e indireto (maca, cama, soro, roupas...) com a vítima, pois existe o risco de condução elétrica. A intensidade do choque aplicado pelo desfibrilador pode alterar o ritmo cardíaco da pessoa que esteja em contato com a vítima e, neste caso, pode acontecer um nova vítima.

Outras técnicas em RCP

Existem algumas técnicas que também podem ser utilizadas na ressuscitação de pacientes em PCR, contudo estas técnicas não possuem nível de evidência em pesquisa elevados e, por esse motivo, não são reconhecidas pela ILCOR.

• Massagem cardíaca interna: indicada para PCRs em cirurgias de tórax e abdome abertos. Consiste na massagem cardíaca direta e pode proporcionar maior pressão de perfusão coronariana, aumento da perfusão cerebral, maior fluxo sanguíneo cerebral, maior taxa de ressuscitação e sobrevida.
• Compressão torácica e abdominal intercaladas (CTAI): consiste na compressão intercalada, mas de mesma intensidade, nas regiões torácica e abdominal. Estudo indicam que a CTAI aumenta o retorno venoso e a pressão diastólica da aorta. Contudo, estudos em PCRs extra-hospitalares não apresentaram resultados significativos.
• Tosse: neste caso a vítima ainda deve apresentar certo nível de consciência, o que a inviabiliza na maioria dos casos. A tosse vigorosa pode produzir pressões intratorácicas e sistêmicas superiores à RCP padrão.
• Soco precordial: de acordo com alguns relatos, essa técnica pode reverter a taquicardia ventricular sem pulso. Entretanto, não existem estudos científicos mais aprofundados do assunto.

Diagnóstico da PCR

O diagnóstico da PCR compreende o reconhecimento do evento, bem como a identificação do mecanismo ou ritmo da parada, sua etiologia e as intervenções para reversão do paciente em PCR. A identificação do rimo e o histórico clínico do paciente permitem uma conduta sem perda de tempo, visto que se fazem necessárias ações rápidas em uma PCR. 

Referências

GONZALEZ MM, et al. I Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq. Bras. Cardiol. vol. 101, n° 2, supl. 3, 2013. 

ARAUJO LP; SILVA AL; MARINELLI NP; POSSO MBE; ALMEIDA LMN. Conhecimento da equipe de enfermagem sobre o protocolo de ressuscitação cardiopulmonar no setor de emergência de um hospital público. Rev Univasp, vol. 18, nº 32, 2012.

TOURINHO FSV; MEDEIROS KS; SALVADOR PTCO; CASTRO GLT; SANTOS VEP. Análise de vídeos do You Tube sobre suporte básico de vida e reanimação cardiopulmonar. Rev Col Bras Cir, vol. 39, nº 4, 2012. 

RUBULOTTA F; RUBULOTTA G. Ressuscitação cardiopulmonar e ética. Rev Bras Ter Intensiva, vol. 25, n° 4, p. 265-269, 2013. 

SILVA FV; ALMEIDA FC; SILVA JR; SILVA RO; SANTIAGO PSN. Importância do treinamento  em reanimação cardiopulmonar para profissionais de saúde. EFDeports, vol. 16, n° 156, 2011. 

Autismo

Embora inúmeras pesquisas venham sendo desenvolvidas para a definição do que seja o autismo, esse transtorno é uma condição classificada no DSM-5 como pertencente à categoria denominada Transtorno de Desenvolvimento.
Desde a primeira descrição, feita por Kanner em 1943, existe um consenso em torno do entendimento de que o que caracteriza o autismo são aspectos observáveis que indicam déficits na comunicação e na interação social, além de comportamentos repetitivos e áreas restritas de interesse.
O transtorno do espectro do autismo é um transtorno invasivo do desenvolvimento que persiste por toda a vida e não possui cura nem causas claramente conhecidas. No entanto, sabe-se que intervenções e métodos educacionais com base na psicologia comportamental têm demostrado reduzir os sintomas do espectro do autismo e promover uma variedade de habilidades sociais, de comunicação e comportamentos adaptativos.

Diagnóstico

Critérios clínicos para o estabelecimento do diagnóstico indicam que os primeiros sinais do transtorno podem ser identificados entre 6 e 12 meses, tornando-se mais perceptíveis e estáveis entre os 18 e 24 meses. Contudo, mesmo com a constatação de possibilidades de rastreamento ainda na primeira infância, apenas uma minoria dos casos é diagnosticada antes do período pré-escolar.
Se esse diagnóstico for realizado nos primeiros 3 anos e associado a intervenções precoces intensivas e de longo prazo, terá um impacto positivo no prognóstico, sobretudo em relação à adaptação psicossocial e familiar, ao desempenho cognitivo, ao comportamento adaptativo e às habilidades de comunicação e interação social.
O diagnóstico é essencialmente clínico. Leva em conta o comprometimento e o histórico do paciente e norteia-se pelos critérios estabelecidos por DSM–IV (Manual de Diagnóstico e Estatística da Sociedade Norte-Americana de Psiquiatria) e pelo CID-10 (Classificação Internacional de Doenças da OMS).

Sintomas

O quadro clínico de uma criança com autismo apresenta:

• ausência de qualquer contato interpessoal, incapacidade de aprender a falar, incidência de movimentos estereotipados e repetitivos, deficiência mental;

• o portador é voltado para si mesmo, não estabelece contato visual com as pessoas nem com o ambiente; consegue falar, mas não usa a fala como ferramenta de comunicação (chega a repetir frases inteiras fora do contexto) e tem comprometimento da compreensão;

• domínio da linguagem, inteligência normal ou até superior, menor dificuldade de interação social que permite aos portadores levar vida próxima do normal.

Na adolescência e vida adulta, as manifestações do autismo dependem de como as pessoas conseguiram aprender as regras sociais e desenvolver comportamentos que favoreceram sua adaptação e auto-suficiência.
Segundo uma cartilha criada pela AUMA (Associação dos Amigos da Criança Autista), caso a criança apresente pelo menos sete das características a seguir, ela pode ser portadora do transtorno.

     

  

  

  

Tratamento

Até o momento, não existe tratamento padrão que possa ser utilizado. Cada paciente exige acompanhamento individual, de acordo com suas necessidades e deficiências. Contudo, de acordo com estudos realizados na área, a inclusão social desses indivíduos favorece o desenvolvimento psicossocial das crianças autistas.

Referências

VARELA, D. Autismo. Disponível em: http://drauziovarella.com.br/crianca-2/autismo/. Acesso em: 02/04/2015.

AMA. Autismo - definição. Disponível em: http://www.ama.org.br/site/pt/definicao.html. Acesso em 02/04/2015.

AUMA. Autismo. Disponível em: http://aumapassofundors.blogspot.com.br/. Acesso em 02/04/2015.

DPOC - Doença pulmonar obstrutiva crônica

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma das principais causas de morbidade crônica, perda de qualidade de vida e mortalidade a nível mundial, associando-se a uma enorme sobrecarga socioeconômica e gastos com saúde, devido ao elevado número de internamento, serviços de urgência e consultas não programadas. Estima-se que cerca de 30% dos doentes internados devido à exacerbação da doença sejam reinternados 8 semanas depois.

Tão importante quanto os gastos diretos, são os gastos indiretos relacionados à DPOC, representados pelos dias de trabalho perdido, aposentadorias precoces, morte prematura e sofrimento familiar.

De acordo com a Organização Mundial de Saúde, a DPOC atinge cerca de 210 milhões de pessoas em todo o mundo. No Brasil, atinge aproximadamente 6 milhões de pessoas, mas apenas 12% são devidamente diagnosticadas e destes, apenas 18% recebem tratamento adequado.

Definição

A DPOC é uma doença do sistema respiratório, prevenível e tratável, que obstrui o fluxo de ar durante a ventilação pulmonar, levando o indivíduo a um quadro de hipoxemia e de retenção de CO2. A obstrução ao fluxo aéreo é geralmente progressiva e é uma consequência a reação inflamatória nos pulmões à partículas de gases nocivos.

Causas

Fatores ambientais, a genética e a deficiência da enzima alfa1-antitripsina estão relacionados com o surgimento das DPOCs, mas a principal causa desta doença o mundo é o tabagismo, seja ele ativo ou passivo.

A DPOC é a doença que mais causa reinternações em todo  mundo e as principais causas para isso são: a manutenção do hábito tabagístico, a ausência de vacinação antigripal e antipneumocócica, a não aderência a terapêutica farmacológica, oxigenoterapia ou ventiloterapia, déficit no estado nutricional e condições socioeconômicas.

Sintomas

• Dispnéia
• Sibilância
• Tosse produtiva
• Intolerância à atividades físicas
• Em casos mais graves, intolerância às atividades da vida diária
• Hipercapnia
• Infecções respiratórias frequentes 
• Hipertensão pulmonar

Alterações sistêmicas

Embora a DPOC acometa os pulmões, o quadro clínico e as repercussões no estado geral de saúde do paciente sofrem a influência das manifestações sistêmicas relacionadas à enfermidade.

• Depressão: os sintomas depressivos são identificados logo após a primeira internação, quando o indivíduo percebe a gravidade do seu quadro de saúde e se intensificam com as reinternações e as limitações físicas que ele irá apresentar com a progressão da doença. Infelizmente, o quadro depressivo é responsável pelo grande número de abandono do tratamento entre pacientes portadores de DPOC.
• Disfunção muscular periférica: causada principalmente pela redução da atividade física. Esta redução ocorre precocemente, estando relacionada com a dispnéia característica da DPOC e com a depressão. 
• Alterações nutricionais: pacientes portadores de DPOC geralmente apresentam perda de peso ocasionada pela disfagia, ansiedade, depressão, dispnéia, fadiga muscular, tosse produtiva e aumento do metabolismo.

Tratamento

O tratamento para DPOC tem como objetivo a redução das reinternações, redução das infecções respiratórias e melhora na qualidade de vida dos portadores desta enfermidade, visto que não existe cura.

• A mudança dos hábitos é sem dúvida o principal tratamento. Abandonar o hábito tabagístico e a realização de atividades físicas aeróbicas de baixo impacto são primordiais para desacelerar a progressão da enfermidade, para a remissão das alterações sistêmicas e para a melhora da qualidade de vida.
• Vacinação com antigripais e antipneumocócicos reduz a incidência de reinternações por infecções pulmonares.
• Uma alimentação saudável, rica em vitaminas, minerais, proteínas e carboidratos irá manter o peso dos indivíduos portadores de DPOC, como também irá reduzir a incidência de infecções pulmonares.
• Tratamento medicamentoso são utilizados, antibióticos, corticóides e broncodilatadores.
• Oxigenioterapia para os casos onde a hipoxemia causa uma insuficiência respiratória grave. Este tratamento tem como objetivo reduzir o desconforto respiratório, melhorando o trabalho ventilatório, a função cardíaca e a oxigenação sistêmica.
• Ventilação mecânica não invasiva (VNI) melhora a tolerância ao exercício físico

 

Tratamento fisioterapêutico

A fisioterapia respiratória é de fundamental importância na melhora clínica de pacientes com DPOC verificando-se um aumento da tolerância para o exercício físico, melhora da qualidade de vida e redução do número de internações.

A fisioterapia vem sendo utilizada tanto na reabilitação como no momento de exacerbação por minimizar os sintomas da dispnéia e reduzir a retenção de secreção. Diante disso são realizadas técnicas respiratórias como vibração, expiração forçada, aumento do fluxo expiratório (AFE) e o freno labial.

Neste âmbito, a fisioterapia engloba a avaliação cinético funcional, planejamento ao atendimento, discussão do caso com a equipe mutidisciplinar, atendimento direcionado, tudo isso visando a alta hospitalar o mais rápido possível.

Após a alta, o atendimento deve continuar em domicílio, visando a melhora da capacidade pulmonar, redução da retenção de secreção e aumento da qualidade de vida do paciente. As técnicas devem visar, principalmente, as manobras de desobstrução crônica.

Referências

CAMELIER, A; ROSA, FW; SALMI, C; NASCIMENTO, OA; CARDOSO, F; JARDIM, JR. Avaliação da qualidade de vida pelo Questionário do Hospital Saint George na Doença Respiratória em portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica: validação de uma nova versão para o Brasil. J Bras Pneumol. vol. 32, nº 2, p 114-122, 2006.

FONSECA, S; SOAVE, LM; IKE, D; CANCELLIERO, KM. Correlação entre teste da capacidade funcional e questionário de qualidade de vida em indivíduos com DPOC. Anuário de produção de iniciação científica discente, vol. 14, nº 23, 2011.

COSTA, LBD; ANTUNES, A; LOPES, CCC; SANTOS, D; GOUVEIA, VMC. Uso da oxigenioterapia no controle da hipercapnia em pacientes com DPOC. Caçador, vol. 3, nº especial, p. 57-59, 2014.

TRINDADE, CER; OLIVEIRA, MA; PAVIN, AE. Programa de Cuidado Clinico da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica: 

resultados e evolução dos indicadores clínicos. Revista Acred, vol. 3, nº6, 2013.

RODRIGUES, F. Importância de factores extrapulmonares – depressão, fraqueza muscular, qualidade de vida – na evolução da DPOC. Revista Portuguesa de Pneumologia, vol. 16, nº 5, 2010.

VIANA, MC; BRAIDE, ASG; MACHADO, DVL; MACIEIRA, CL; CORREIA, JW. Repercussão sistêmica e terapêutica utilizada em pacientes hospitalizados com doença pulmonar obstrutiva crônica. Rev Saúde Pulb Santa Cat., vol. 6, nº 4, p. 81-90, 2013.

FERREIRA, D; PINA, A; CRUZ, AM; FIGUEIREDO, AR; FERREIRA, CP; CABRIA, JM; SOUS, JC. DPOC na população sob vigilância pela Rede Médicos Sentinela de 2007 a 2009. Rev Port Med Geral Fam, vol. 28, p. 250-260, 2012.

Recrutamento alveolar

Os recursos terapêuticos para expansão ou reexpansão pulmonar no manejo dos pacientes criticamente enfermos surgiram pela necessidade de se prevenir ou tratar a redução do volume pulmonar.

O colapso alveolar é comum em pacientes com doenças respiratórias e/ou neuromusculares, pacientes acamados por longos períodos, pacientes intubados sob ventilação mecânica e em diversos tipos de pós-operatório, principalmente no pós-operatório de cirurgias torácicas e abdominais. Este colapso causa perda volumétrica com consequente redução da capacidade residual funcional (CRF), podendo levar à hipoxemia e aumento nos riscos de infecção e lesão pulmonar caso não seja revertido.

A terapia de expansão pulmonar tem por objetivo principal incrementar o volume pulmonar através do aumento do gradiente de pressão transpulmonar, seja por redução da pressão pleural ou por aumento da pressão intra-alveolar. 

As manobras de recrutamento alveolar consistem em insuflações sustentadas para abrir as unidades alveolares colapsadas.

Expansão pulmonar por diminuição da pressão pleural

Nesta terapia a diminuição da pressão pleural ocorre devido a contração muscular inspiratória, o que torna a pressão pleural mais negativa. Quanto mais potente for a contração muscular, maior será o gradiente de pressão transpulmonar gerado e, consequentemente, maior será o volume de gás mobilizado.

Os exercícios respiratórios, também conhecidos como exercícios de inspiração profunda e a espirometria de incentivo estão indicados para a prevenção e tratamento de atelectasias.

Pressão positiva intermitente

É uma técnica que pode ser utilizada em pacientes intubados e não-intubados e consiste na aplicação de pressão positiva nas vias aéreas durante a fase inspiratória. Pode ser realizada com ventiladores ciclados a volume, pressão, tempo e fluxo, ou com hiperinsuflador manual (ambú).

Pressão positiva expiratória (EPAP)

Consiste na aplicação de pressão positiva na fase expiratória. Esta pressão é produzida por dispositivos que geram resistência ao fluxo expiratório, como válvulas spring-loaded, que podem estar conectados à máscaras, bocais ou diretamente na via aérea artificial.

Pressão positiva contínua (CPAP)

É obtida com um gerador de fluxo e consiste na aplicação de PEEP (pressão positiva expiratória final) associada a um fluxo inspiratório nas vias aéreas. Pode ser utilizada em pacientes em ventilação espontânea com ou sem a presença de vias aéreas artificiais.

Ventilação em dois níveis de pressão (Bilevel)

É um modo de ventilação não-invasiva que tem característica em dois níveis de pressão positiva, que são aplicadas na inspiração e na expiração, gerando aumento do volume pulmonar. A pressão aplicada na fase inspiratória sempre é maior que na fase expiratória, permitindo que mesmo sem a cooperação do paciente ocorra aumento da pressão intrapulmonar.

Hiperinsuflação manual (ambú)

Consiste em insuflações lentas e profundas consecutivas, com acréscimo do volume inspirado, seguida ou não de pausa inspiratória, e rápida liberação da pressão. Promove um aumento do fluxo aéreo para as regiões atelectasiadas através dos canais colaterais, do mecanismo de interdependência alveolar e da renovação do surfactante alveolar. Além disso, favorece o deslocamento da secreção pulmonar das vias aéreas mais periféricas para as mais centrais.

Hiperinsuflação mecânica (PEEP)

Aumento da pressão positiva na fase inspiratória com o ventilador permitindo controlar as pressões utilizadas. Contudo, ainda existe grande controvérsia em relação aos valores de PEEP que devem ser utilizados. Muitos autores defendem que os valores de PEEP devem variar entre 20 e 40 cmH2O, em três aplicações de 30 segundos. Mas, existe ainda um grupo de autores que defendem valores maiores de 45cmH2O. O único consenso em relação à técnica é que a oferta de volumes pulmonares maiores pode aumentar a pressão transpulmonar e favorecer a expansão alveolar e a desobstrução das vias aéreas.

As manobras de recrutamento alveolar podem ser consideradas um método rápido e fácil, sendo efetivo na correção da hipoxemia e restauração do volume corrente exalado, porém, os benefícios dessas técnicas vão além dos efeitos mecânicos e da oxigenação da atelectasia. A homogenização da ventilação associa-se à redução de lesão pulmonar, à redução da infecção respiratória e redução do tempo de permanência no ventilador mecânico.

Referências

AULER JUNIOR, JOC; NOZAWA, E; TOMA, EK; DEGAKI, KL; FELTRIM, MIZ; MALBOUISSUM, LMS. Manobra de recrutamento alveolar na reversão da hipoxemia no pós-operatório imediato em cirurgia cardíaca. Rev Bras Anestesiol, vol. 57, nº 5, p. 476-488, 2007.

FRANÇA, EET; FERRARI, FR; FERNADES, PV; CAVALCANTI, R; DUARTE, A; AQUIM, EE; DAMASCENO, MCP. Força tarefa sobre a fisioterapia em pacientes críticos adultos: Diretrizes da Associação Brasileira de Fisioterapia Respiratória e Terapia intensiva (ASSSOBRAFIR) e Associação de Medicia Intensiva Brasileira (AMIB). [Internet]. [citado 2014 Jun 08]. Disponível em: http://www.amib.org.br/pdf/DEFIT.pdf

MALBOUISSUM, LMS; HUMBERTO, F; RODRIGUES, RR; CARMONA, MJC; AULER JUNIOR, JOC. Atelectasias durante anestesia: fisiopatologia e tratamento. Rev Bras Anestesiol, vol. 58, nº 1, 2008.

Úlceras de pressão

Úlcera de pressão (UP) é qualquer lesão causada por pressão constante que resulta em danos nos tecidos subjacentes e sua formação depende da intensidade e da duração da pressão exercida sobre a pele e da capacidade da mesma e dos tecidos subjacentes de tolerar essa pressão.

A UP pode postergar o processo de recuperação funcional por limitar a execução plena dos exercícios necessários a reabilitação, prolongar o período de hospitalização em até cinco vezes e, na pior das hipóteses, pode levar ao óbito por infecção generalizada.

É considerada um problema grave, especialmente em idosos, nas situações de adoecimento crônico-degenerativo, podendo também ser encontradas em diversas situações clínicas tais como a falta de sensibilidade, déficit de movimento, distúrbios vasculares e alteração na percepção.

No Brasil, ainda não se tem dados significativos relacionados à incidência, à prevalência e aos custos, para mostrar a real situação do nosso país, pois existem ainda poucos estudos realizados a respeito da UP.

Estima-se que 17% dos pacientes hospitalizados desenvolvem ou são susceptíveis às UPs. Um estudo realizado por Blannes et al. (2004) concluiu que 68% dos pacientes de um hospital que apresentavam UP, desenvolveram a lesão no hospital e que 34% foi internada com uma pré-úlcera, que piorou durante o período de hospitalização.

O mecanismo de formação de UPs consiste da interação de 3 fatores: fisiopatológicos ou predisponente (corresponde ao conjunto de fatores de risco ao qual o paciente agrega), biomecânicos ou determinantes (consistem na atuação das forças de compressão, reação e cisalhamento, esta última sendo a resultante e responsável pela isquemia e descontinuidade estrutural do tecido) e os fatores agravantes (como a umidade proveniente tanto da incontinência fecal quanto da urinária e pela sudorese intensa).

As proeminências ósseas por serem cobertas apenas por uma fina camada de tecido subcutâneo ou muscular tornam-se suscetíveis ao desenvolvimento de UP’s. Pacientes acamados, debilitados, semicomatosos ou inconscientes, que apresentam áreas de anestesia predispõem-se a desenvolver UPs por isquemia. As localizações mais acometidas pelas UPs, portanto, são a região isquiática (24%), sacrococcígea (23%), trocantérica (15%), calcânea (8%), maléolos laterais (7%), cotovelos (3%), região occipital e escapular (1%).

A classificação adotada para UP baseia-se na profundidade do acometimento e no limite entre os tecidos lesados:

• Grau I: é uma resposta inflamatória aguda, nas camadas da pele. Apresenta eritema em pele íntegra, persistente mesmo após o alívio da pressão sobre o local. A identificação da lesão grau I é dificultada em indivíduos com pele negra.
  
  
  
• Grau II: perda tecidual envolvendo a epiderme, derme ou ambas. A úlcera é superficial e apresenta-se clinicamente como uma bolha, abrasão ou cratera rasa.
  
• Grau III: comprometimento do tecido subcutâneo, podendo-se estender mais profundamente, até a fáscia muscular subjacente. Representa perda completa da pele.
  
• Grau IV: comprometimento mais profundo, com destruição extensa de tecidos, ulceração de espessura completa com tração extensiva, necrose tecidual, dano ao músculo, ossos e estruturas de suporte.
  

Dependendo do nível e da profundidade da lesão nos tecidos, as úlceras podem trazer complicações, como osteomielite, septicemia e mesmo levar o paciente a óbito. Além das perdas financeiras ocasionadas ao paciente e a familiares, o problema traz também transtornos psicológicos e impedem ou dificultam a participação do indivíduo em programas de reabilitação.

Esse tipo de lesão representa grande ameaça ao indivíduo, pois causa desconforto, e uma série de distúrbios ao organismo, como perda de proteínas orgânicas, fluídos e eletrólitos. Podendo então o paciente apresentar baixa resistência imunológica, o que possibilita a entrada de microorganismos como estreptococos, estafilococos e Escherichia coli, o que aumenta os dias de internação do paciente.

Aproximadamente 95% das UPs são evitáveis, pelo que se torna indispensável empregar todos os meios disponíveis para realizar uma eficaz prevenção e tratamento das UPs já instalada.

A adoção e implementação de medidas preventivas e de um tratamento inicial agressivo para as UPs podem significar medidas mais econômicas, reduzindo a necessidade de uma assistência de alto padrão, equipamentos caros e intervenções cirúrgicas.

No Brasil, porém, o trabalho preventivo em geral não ocorre ou não é realizado adequadamente, fazendo com que a prevalência de UPs no ambiente hospitalar se torne extremamente alta.

É indiscutível que a identificação e o tratamento precoce permitem impedir a progressão e aceleraram a regeneração da UP. Este fato influencia de maneira positiva na redução do custo e evolução do tratamento.

O tratamento local das UPs pode ser dividido em conservador e cirúrgico de acordo com a classificação:

• Úlceras graus I e I: podem ter cicatrização espontânea sem intervenção cirúrgica, desde que a ferida seja limpa e que seja impedida a pressão na área. Esta limpeza das UPs com água e sabão ou algum outro meio surfactante é o modo simples e efetivo de se limpar lesões superficiais, desde que seja feita com frequência e de preferência seja conservada seca. Pode-se proteger a pele ao redor da úlcera com adesivos espessos com o objetivo de prevenir a maceração da pele. Já a qualidade da pele regenerada por tratamento conservador é fina, sem glândulas sebáceas ou sudoríparas. O epitélio é geralmente seco e fino com suprimento sanguíneo pobre e deve ser lubrificado frequentemente com vaselina e hidratantes.
• Úlceras graus III e IV: de maneira geral necessitam de tratamento cirúrgico. As medidas conservadoras, consistindo de desbridamento local, diminuição da pressão local e trocas diárias de curativo têm pouca eficácia, uma vez que a úlcera crônica se desenvolve.

Em geral, o tratamento conservador de uma UP deve incluir medidas multidisciplinares para reduzir ou eliminar os fatores desencadeantes, promover cuidados específicos da ferida e otimizar o estado geral e nutricional do enfermo. O tratamento inclui limpeza, revestimento e aplicação de agentes físicos, além de desbridamento e investigação sobre colonização, quando necessário. Destes, a higienização adequada e mudança de decúbito são essenciais, e o suporte da enfermagem indispensável.

Como as úlceras cutâneas crônicas são de difícil cicatrização e considerável incidência, torna-se necessário uma abordagem multidisciplinar mais eficiente.        

A fisioterapia, na especialidade dermatofuncional, tem como objetivo, nos processos ulcerativos, a redução no período de cicatrização destes, possibilitando aos indivíduos um retorno mais rápido às suas atividades sociais e de vida diária, trazendo uma melhora na qualidade de vida de pessoas portadoras de úlceras cutâneas. A fisioterapia tem dedicado esforços científicos a fim de aprimorar muitas das suas técnicas terapêuticas, porém, no Brasil, existem poucos estudos plausíveis para a validação da reparação tecidual.

Referências

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