Síndrome do imobilismo

A síndrome do imobilismo trata-se de um conjunto de alterações que ocorrem em indivíduos que permanecem acamados por um longo período. Essas alterações podem afetar todos os sistemas do corpo e seus efeitos comprometem a funcionalidade do paciente.
Considera-se que de 7 a 10 dias de imobilização é um período de repouso, não trazendo grandes alterações sistêmicas. De 12 a 15 dias já é considerada imobilização propriamente dita, podendo já apresentar algumas alterações na funcionalidade do organismo. Períodos de imobilização acima de 15 dias já são considerados decúbitos de longa duração e podem apresentar alterações sistêmicas irreversíveis, caso não tratadas corretamente.
Independente da condição que levou o paciente ao decúbito prolongado, esta síndrome evolui para problemas circulatórios, dermatológicos, respiratórios, digestórios, neuromioarticulares e, muitas vezes, psicológicos.

1 Efeitos sobre o aparelho locomotor

Geralmente é sistema mais acometido pelo imobilismo. A inatividade afeta diretamente a força muscular, a resistência à fadiga e a força exercida pela gravidade nos ossos e tecidos de apoio. Estima-se que para cada semana de imobilização completa no leito, o paciente pode perder de 10 a 20% do seu nível de força muscular inicial, sendo que, por volta de quatro semanas de imobilização o paciente terá perdido aproximadamente 50% de sua força total.

As principais alterações musculares relacionadas ao imobilismo são:

• Diminuição  do nível de glicogênio e ATP no ventre muscular;
• Comprometimento da irrigação sanguínea muscular;
• Baixo débito de O2, com consequente diminuição na capacidade oxidativa;
• Diminuição da síntese proteica;
• Atrofia das fibras musculares;
• Diminuição do número de sarcômeros;
• Diminuição do torque;
• Incoordenação gerada pela fraqueza muscular generalizada;
• Dor/desconforto.

Os primeiros músculos afetados pela imobilidade são os músculos dos membros inferiores e do tronco, que tem como função principal resistir à força da gravidade.

1.1 Contraturas

As contraturas são outro efeito da imobilização, podendo envolver músculos e outros tecidos moles. É definida como perda de amplitude articular de movimento devido à limitação articular, muscular ou de outros tecidos moles.

Três fatores desempenham um papel importante no desenvolvimento da contratura:

• A posição do membro;
• A duração da imobilidade;
• Imobilização das partes não afetadas.

Podem ser divididas em três categorias, de acordo com a localização anatômica das mudanças patológicas:

1.1.1 Tecido articular: O líquido sinovial nutre e lubrifica a cartilagem, mas necessita de movimento para que haja a circulação de nutrientes, síntese e degradação da matriz e estimulação dos sensores elétricos e mecânicos da articulação. Com a inatividade, há atrofia da cartilagem com desorganização celular nas inserções ligamentares, proliferação do tecido fibro-gorduroso e, consequente, espessamento da sinóvia e fibrose articular.

1.1.2 Tecido ósseo: É possível observar a diminuição da massa óssea total devido ao aumento da atividade osteoclástica e diminuição da atividade osteoblástica; Também haverá um aumento tardio da excreção de cálcio devido à máxima atividade osteoclástica, tentando suprir a diminuição da massa óssea.

2 Efeitos sobre o sistema tegumentar

No imobilismo é comum encontrarmos atrofia de pele e úlceras de decúbito influenciadas por vários fatores. As úlceras de pressão são o principal exemplo da pele prejudicada pela imobilização, representando uma ameaça direta ao indivíduo, causando desconforto, prolongando o estado patológico e, em alguns casos, podendo até mesmo levar à morte por septicemia.

São definidas como áreas localizadas de necrose celular causada por isquemia, a qual privou os tecidos de oxigênio e nutrientes. Podem ocorrer me qualquer canto do corpo, porém com mais frequência em regiões que possuem pouco tecido adiposo subcutâneo e proeminências ósseas.

• As úlceras de decúbito ocorrem quando um pressão extrínseca sobre a pele supera a pressão capilar, diminuindo dessa forma o fluxo sanguíneo e a oxigenação tecidual.
• A idade avançada pode aumentar os riscos, devido as alterações na pele, que incluem a menor espessura da pele e menor vascularização dérmica; retardo da capacidade de cura das feridas; e a redistribuição do tecido adiposo das camadas mais superficiais para as camadas mais profundas.

3 Efeitos sobre o sistema cadiovascular

No imobilismo há um comprometimento do desempenho cardiovascular com aumento da frequência cardíaca de repouso, onde o pulso aumenta um batimento por minuto a cada dois dias de imobilização, refletindo dessa forma na deficiência cardíaca.

O sistema circulatório é incapaz de montar uma resposta simpática adequada, devido à perda do controle do sistema nervoso autônomo simpático. Como resposta a isso, podemos observar um acúmulo de sangue nos membros inferiores, a incapacidade de enchimento dos ventrículos e consequente queda na perfusão cerebral.

Além disso, há um aumento da pressão arterial sistólica pelo aumento da resistência periférica. O tempo de ejeção sistólica e o de diástole é diminuído, gerando uma redução do volume sistólico.

3.1 Hipotensão postural

Os sinais e sintomas de hipotensão postural incluem palidez, tontura, sudorese, delírio, decréscimo da pressão sistólica, aumento da frequência cardíaca e decréscimo da pressão de pulso, podendo ocorrer desmaios.

3.2 Trombose venosa profunda (TVP)

A trombose venosa profunda é o bloqueio de uma veia profunda pela formação de um trombo. Pelo fato de o indivíduo estar imobilizado no leito, sem contrair os músculos dos membros inferiores, que pressionam as veias para impulsionar o sangue, o mesmo tende a acumular nas veias inferiores do corpo, causando uma estase no fluxo sanguíneo dos membros inferiores.

Uma suspeita clínica de TVP surge quando há evidência de edema localizado, eritema, dor na panturrilha e tendões palpáveis em pacientes imobilizados.

A principal complicação da TVP é a embolia pulmonar, que pode acontecer se o coágulo formado na trombose se desprender, viajar no sistema venoso e entrar na circulação pulmonar e bloquear um vaso sanguíneo.

4 Efeitos no sistema endócrino

Com o imobilismo há predomínio do catabolismo sobre o anabolismo, o que causa um balanço negativo de nitrogênio, cálcio, fósforo, enxofre, sódio, potássio, entre outros nutrientes importantes. Essa deficiência pode causar alterações hormonais como:

• Aumento do PTH sérico, provavelmente devido à hipercalcemia da imobilização;
• Diminuição androgênica durante a espermatogênese;
• Diminuição dos níveis de GH, ACTH e da produção de catecolaminas.

5 Efeitos no trato gastrointestinal (TGI)

A falta de movimento e estimulação causam alterações em todo o TGI, como: falta de apetite; absorção mais lenta de nutrientes devido à redução da peristalse; e constipação, causada pela redução do volume plasmático e da desidratação provenientes do imobilismo.

6 Efeitos no sistema genitourinário

O esvaziamento da bexiga é comprometido pelo decúbito dorsal, devido a incapacidade de gerar pressão abdominal nesta posição. Além disso, ocorre enfraquecimento dos músculos abdominais e pélvicos e restrição dos movimentos diafragmáticos. A soma desses fatores são responsáveis pela retenção urinária parcial.

7 Efeitos no  sistema respiratório

As complicações da imobilização sobre o sistema respiratório são as mais preocupantes, pois são ameaçadoras à vida. 

Durante a imobilização prolongada ocorre a redução do volume corrente, do volume minuto, da capacidade pulmonar total, da capacidade residual funcional, do volume residual e do volume expiratório forçado. Essa redução pode variar entre 25 a 50% das funções respiratórias normais.

Os movimentos diafragmáticos e intercostais fica diminuído pela perda de força muscular. Como resultado podemos observar uma respiração superficial, uma respiração alveolar reduzida, apresentando um relativo aumento de dióxido de carbono nos alvéolos, que tem como consequência o aumento da frequência respiratória.

A tosse se torna menos efetiva, visto a redução da força muscular abdominal somada à redução da função ciliar, o que dificulta a eliminação de secreções e aumenta os riscos de infecções respiratórias e atelectasias.

8 Abordagem fisioterapêutica

É objetivo fundamental da fisioterapia a busca por meios de proporcionar um retorno das atividades da vida diária no menor tempo possível aos pacientes expostos à imobilização prolongada.

A utilização de técnicas de mobilização passiva, que devem evoluir o mais rápido possível para mobilizações ativas, se mostra fundamental na redução do tempo de imobilização no leito. A mobilização precoce diminui a incidência de TVP e tromboembolismo, além de permitir melhor oxigenação e nutrição dos órgãos internos.

O tratamento fisioterápico de pacientes com imobilização prolongada deve:

• Estimular a movimentação precoce no leito e a independência nas atividades;
• Estimular a deambulação;
• Prevenir complicações pulmonares;
• Auxiliar na resolução de patologias pulmonares já implantadas;
• Promover um padrão respiratório mais eficaz;
• Evitar complicações respiratórias;
• Reduzir a dor;
• Manter força muscular e amplitude articular;
• Evitar encurtamentos, atrofias e/ou contraturas musculares;
• Melhor mobilidade, flexibilidade, coordenação e equilíbrio;
• Promover relaxamento;
• Prevenir e tratar possíveis edemas;
• Promover a reeducação postural;
• Prevenção de escaras.

Vale ressaltar que o trabalho na prevenção das complicações do imobilismo deve ser realizado por toda a equipe multidisciplinar, tendo em vista que a síndrome do imobilismo é a principal responsável pela permanência de pacientes nos leitos de hospitais.

Fisioterapia nas queimaduras

Queimaduras são lesões dos tecidos orgânicos superficiais em decorrência de traumas de origem térmica, química, elétrica ou radioativa. Varia de desde pequeno eritema na pele até agressões mais graves, capazes de desencadear um grande número de respostas sistêmicas, que serão proporcionais à extensão e profundidade destas lesões.

No Brasil ocorrem em torno de 1.000.000 acidentes com queimaduras ao ano, sendo que 100.000 procurarão atendimento hospitalar e destes, cerca de 2500 pacientes irão à óbito, seja de maneira direta ou indireta às lesões.

Nos primeiros 3-4 dias após o acidente, as causas de morte acontecem por hipovolemia relacionada à desidratação pela área atingida. Nos dias subsequentes, a principal causa de morte são as infecções oportunistas. Mais de 70% das infecções em queimados está relacionada com procedimentos comuns em hospitais, como a introdução de cateteres, entubações e traqueostomias.

Etiologia

O conhecimento da causa da queimadura é de grande valia na hora do diagnóstico e elaboração do tratamento. Dependendo da causa pode-se imaginar a extensão e profundidade da queimadura.

Agentes térmicos:

• Frio: períodos prolongados em contato com superfícies frias causam queimaduras muitas vezes mais graves que as queimaduras por calor. Por reduzir a sensibilidade da região, o indivíduo não percebe a formação da lesão e a queimadura acaba por se transformar em uma lesão bastante grave;
• Escaldadura: queimaduras por líquido aquecidos são as mais comuns, principalmente em crianças. Costumam atingir grandes extensões corporais por ter a característica de escorrer pela superfície;
• Chamas: apesar de estar intimamente relacionada com as queimaduras, de longe são as mais comuns, salvo os casos de suicídio;
• Sólido aquecido: superfícies superaquecidas são responsáveis por queimaduras mais localizadas e profundas;
• Gasoso: gases superaquecidos também são responsáveis por queimaduras em grandes extensões. Vale ressaltar que são responsáveis principalmente por queimaduras na face a nas vias aéreas, que são queimaduras consideradas gravíssimas.

Agentes elétricos:

• Corrente de baixa voltagem: são responsáveis por queimaduras de segundo e terceiro graus em regiões mais delimitadas, em geral nas periferias, como mãos e pés;
• Corrente de alta voltagem: são responsáveis por queimaduras extensas de terceiro grau, podendo levar à amputação imediata do membro e até a morte.

Agentes radioativos:

• Radiação ionizante: são radiações perigosas, pois atravessam a camada da pele podendo causar queimaduras em tecidos mais profundos além de alterações celulares permanentes. Esse tipo de queimadura é causada por exposição excessiva à agentes radioativos como o Raio X e o Raio Gama (Césio 137);
• Radiação não ionizante: mais superficiais, mas não menos perigosas, a radiação ionizante causa queimaduras na superfície tecidual por exposição excessiva. Deve-se ter mais cuidado com pessoas com redução de sensibilidade, elas são mais susceptíveis a esse tipo de queimadura: 
• Raios solares: em geral as queimaduras por radiação solar são de primeiro grau, contudo, abrangem grandes extensões corporais;
• Raios infravermelho: são queimaduras mais profundas que as queimaduras por irradiação solar, contudo abrangem uma área mais limitada. Em geral são resultado de aplicação inadequada da terapia com infravermelho;
• Raios ultravioleta: a mais profunda das queimaduras por radiação não ionizantes. O tempo de exposição em relação às outras radiações é bem menor, e está relacionada principalmente com  aplicação inadequada.

Agentes químicos:

• Por substancia alcalina: apesar de não ser muito comum, é o tipo mais grave de queimadura. Além de penetrar profundamente na pele, a dificuldade de remoção do agente químico da região afetada acaba por transformar a queimadura em uma lesão crônica de difícil cicatrização. Os casos mais comuns de queimadura por substancia alcalina são a ingestão de soda cáustica, que causa queimaduras internas que geralmente levam à morte;
• Por substância ácida: além de corroer a pele de forma grave, levando geralmente a queimaduras de terceiro grau, ainda existe o risco de intoxicação da corrente sanguínea.

Classificação das lesões quanto sua profundidade

A pele é dividida em três camadas distintas: a epiderme, que é a camada mais superficial e mais fina, é constituída por tecido epitelial estratificado morto; a derme, que fica abaixo da epiderme, é formada por fibras colágenas, elásticas e reticulares, assim como por vasos sanguíneos, nervos, folículos pilosos e glândulas; e a hipoderme, que é a camada mais profunda, é formada principalmente por células adiposas.

A classificação pela profundidade se dá principalmente pelos níveis de camada de pele que são atingidos.

• 1° grau: é a queimadura mais superficial, atingindo principalmente a epiderme. Apresenta um eritema na região atingida, mas, por causar danos apenas na região morta da pele, não é responsável por alterações hemodinâmicas nem clínicas. Contudo, é a queimadura mais dolorosa, visto que as terminações nervosas ficam expostas. Temos como exemplo as queimaduras por radiação solar e por líquidos aquecidos, como o café.
• 2° grau: esta queimadura atinge a epiderme e a derme. Apresenta edema, eritema e formação de bolhas devido às lesões dos vasos sanguíneos da derme. Em consequência, haverá alterações hemodinâmicas e, dependendo da extensão e da causa, alterações clínicas. A dor é intensa, visto à lesão das terminações nervosas da derme, contudo, devido a destruição de algumas delas, a dor é menor que na queimadura de 1° grau. Temos como exemplo as queimaduras por líquidos ferventes e superfícies aquecidas.
• 3° grau: são queimaduras profundas, comprometendo as três camadas da pele, podendo ainda comprometer tecido celular subcutâneo, músculo, tecido ósseo, chegando até as amputações de membros. A aparência da pele é esbranquiçada, podendo apresentar áreas de necrose celular. Existe perda total da sensibilidade na região, visto a lesão completa das terminações nervosas, e as alterações hemodinâmicas são mais graves devido às lesões vasculares. Por causa da perda total de pele, o risco de infecções é muito grande. Os exemplos mais comuns são as queimaduras químicas, os grandes incêndios e os choques elétricos por alta voltagem.

Classificação das lesões quanto sua profundidade

Existem várias maneiras de avaliar a extensão de uma queimadura. A mais bruta delas é a regra dos nove, onde acontece uma divisão do organismo em quadrantes com valores de nove. É usada apenas para tomada de medidas urgentes, não sendo bastante precisa.

A outra maneira de avaliar a extensão da queimadura é a Tabela de Lund e Browder, que divide a superfície corporal em porcentagem. É a mais usada para diagnóstico das queimaduras e divide os pacientes em:

• Pequeno queimado: queimaduras de 1° e/ou 2° graus atingindo até 10% de segmento corporal queimado;
• Médio queimado: abrange indivíduos com queimaduras de 1 e/ou 2° graus em 10-26% de segmento corporal queimado, queimaduras de 3° grau independente da extensão, queimaduras de extremidades e queimaduras de córneas;
• Grande queimado: queimaduras de 1° e/ou 2° graus em mais de 26% do corpo, queimaduras de 3° grau em mais de 10% do corpo e queimaduras de períneo.

São considerados grandes queimados o paciente com queimaduras de qualquer extensão nas seguintes situações:

1. Lesão inflamatória que necessite de intubação;
2. Lesão de vias aéreas;
3. Politraumatismo;
4. Traumatismo craniano;
5. Trauma elétrico com lesão grave;
6. Paciente em choque;
7. Insuficiência cardíaca e/ou pulmonar;
8. Infarto agudo do miocárdio;
9. Quadro infeccioso grave decorrente ou não da queimadura;
10. Síndrome de doenças comportamentais - HIV

Períodos da queimadura

Para a assistência imediata da queimadura é necessário ter conhecimento das características hemodinâmicas que ela apresenta. Para isso, foi criado uma divisão em períodos para simbolizar didaticamente as etapas que acontecem.

1° período - até 12h: formação de edema local; vasodilatação local; aumento da pressão osmótica intersticial; aumento da permeabilidade vascular. Isso resulta na tentativa de hidratação na região da queimadura e consequente e progressiva desidratação corporal.

2° período - 12 a 24h: redução da perfusão tecidual; isquemia tecidual e necrose; déficit circulatório local e possivelmente orgânico; redução da diurese. Apresentação de um quadro de desidratação corporal.

3° período - após 24h: adesão de plaquetas e leucócitos à superfície das células endoteliais lesadas; marginalização de leucócitos na corrente sanguínea; hemostasia e trombose local; perda de pele. Indícios de início da cicatrização.

Cuidados gerais com o paciente queimado

1. Caso o paciente apresente sinais de queimadura em vias aéreas ou inalação de fumaça, deve ser feita uma intubação preventiva;
2. O paciente deve receber hidratação imediata, que deve ser dosada de acordo com a superfície corporal queimada;
3. Nas primeiras horas o paciente deve ser mantida em dieta zero, visto a redução da motilidade gastrointestinal presente em lesões, onde o sangue será desviado para a área lesada;
4. O metabolismo do queimado é aumentado para suprir a falta de proteção corporal, por esse motivo, após as primeiras horas, deve ser implementada uma dieta nutricional que supra o alto metabolismo;
5. Devido à falta de proteção pela perda da pele, é necessário a administração de antibióticos tópicos para evitar infecções oportunistas.

Fisioterapia no centro de queimados

A fisioterapia deve ser inserida nas primeiras 24 horas de internação e tem como objetivos gerais:

• Prevenir deformidades ou contraturas;
• Reintegrar o paciente na sociedade;
• Estimular precocemente as atividades da vida diária;
• Prevenir úlceras de decúbito;
• Prevenir atelectasias e infecções respiratórias;
• Estimular precocemente a postura de sentar, a bipedestação e a deambulação;
• Melhorar a elasticidade músculo-tendínea e a nutrição dos tecidos articulares e funcionais;
• Prevenir complicações circulatórias;
• Prevenir o tromboembolismo venoso e pulmonar

Período de enxertia

Durante o período de enxertia, processo pelo qual o paciente passa por um procedimento cirúrgico para enxertar pele no local da queimadura, que dura de 4 a 5 dias, o membro que recebeu o enxerto deve ficar imobilizado.

A fisioterapia irá atuar dentro do centro cirúrgico confeccionando as órteses gessadas, imobilizando o segmento em extensão. O objetivo da órtese é o de estabilizar o membro, reduzir a dor, melhorar a função e proteger a área afetada, prevenir sequelas e deformidades 

Após a cirurgia o fisioterapeuta é responsável pela posição no leito do paciente, que deve ser:

• Extensão de cervical
• Abdução de ombro
• Flexão de cotovelo
• Extensão de membros inferiores com elevação de 30°

Fisioterapia articular e funcional

Consiste na cinesioterapia isométrica, evoluindo para exercício passivo, ativo assistido, ativo livre e ativo resistido.

Tem como finalidade diminuir os processos álgicos; aumentar e manter a força e a resistencia muscular; aumentar ou manter a amplitude de movimento; reduzir edemas e derrames articulares; promover o alongamento e relaxamento articular; liberar as aderencias internas e externas; prevenir contraturas e deformidades; corrigir desvios posturais; desenvolver a coordenação motora e o equilibrio estático e dinamico; reeducar a marcha.

Fisioterapia em lesões de vias aéreas

Quando houver queimaduras graves de face e pescoço, história de queimados em ambientes fechados, presença de pêlos nasais chamuscados, mudança de padrão respiratório, eliminação de secreção com fuligem e queimaduras periorais, deve-se suspeitar de lesões nas vias aéreas.

Neste caso, é de suma importancia a manutenção da permeabilidade das vias aéreas, podendo-se administrar oxigênio com catéter ou máscara e em casos mais graves, a intubação endotraquial.

A fisioterapia irá atuar tanto na manutenção do suporte respiratório, no desmame do suporte quanto no treinamento e reexpansão pulmonar, podendo ainda tratar de complicações respiratórias decorrentes da síndrome do imobilismo. 

Para tanto, poderá usa técnicas desobstrutivas, manobras de reexpansão pulmonar e treinamento da musculatura.

Massagem

A massagem deve ser realizada no período de cicatrização e no pós, para melhorar a sensibilidade da pele, melhorar a estrutura da cicatriz, prevenir e corrigir aderencias simples, estimular a circulação sanguínea da nova pele e reduzir o edema.

É importante tomar cuidado com a intensidade empregada na massagem, visto que a pele está muito frágil e debilitada, além dos enxertos que ainda estão se adaptando.

Balneoterapia (banho)

A balneoterapia pode ser realizada de duas maneiras: uma com anestesia, onde o cirurgião irá realizar procedimentos de desbridamento da pele queimada; e a sem anestesia, onde acontece apenas a limpeza da região afetada.

O fisioterapeuta tem função importante em ambas. Na balneoterapia anestésica, o fisioterapeuta irá realizar avaliação e reavaliação da área queimada, cinesioterapia passiva para membros superiores e inferiores, confecção de órtese gessada e orientação durante o curativo, visando possíveis liberações das articulações acometidas.

Na balneoterapia sem anestésico, o fisioterapeuta irá realizar avaliação e reavaliação da área queimada, cinesioterapia ativa e ativa assistida para membros superiores e inferiores e orientação durante o curativo, visando possíveis liberações das articulações acometidas.