Disfunção Temporo Mandibular (DTM)

A ATM é uma das articulações mais movimentadas do corpo, podendo realizar até 2000 movimentos diários durante a fala, a mastigação, deglutição, entre outros.

Existem duas articulações temporomandibulares, localizadas anteriormente ao ouvido externo, na qual os côndilos, localizados nos dois extremos da mandíbula, funcionam simultaneamente. As superfícies articulares são recobertas por um tecido conjuntivo fibroso denso, avascular que possui um número variável de células cartilaginosas, lhe conferindo a característica de uma articulação fibrocartilaginosa.

ATM funcional

- Abertura da boca: aproximadamente a 40mm;

- Movimento lateral: amplo e simétrico;

- Ausência de ruídos e/ou desvios laterais durante a movimentação articular de abertura e fechamento da boca;

- Ausência de desgaste excessivo da dentição;

- Ausência de dor;

- Mastigação eficiente.

Disfunção temporomandibular (DTM)

Refere-se a qualquer disfunção nas características funcionais acima citadas. Constatação de desarmonia funcional entre os componentes da articulação causando mudanças patológicas na ATM.

1 Avaliação da ATM

1.1 Anamnese

• Perguntas pertencentes ao sistema mastigatório: presença de ruído; presença de dor ao movimento; dificuldade de movimento; restrição da abertura da boca
• Dor: contínua, localizada, constante (dor de origem muscular); rítmica, periódica, intermitente (dor de origem vascular); breve, momentânea, passageira (dor de origem neurogênica)
• Distúrbios de sono
• Estilo de vida: atividades, exercícios físicos, hábitos alimentares, ingestão de cafeína, consumo de álcool, cigarro e uso de drogas

1.2 Palpação

• Muscular: palpar bilateralmente, exercendo sempre a mesma pressão. Procurar alteração de sensibilidade e dor à palpação. Deve-se palpar os músculos masseteres, temporais, pterigóideos laterais e mediais, esplênicos, trapézios superiores, escalenos, elevadores da escápula e esternocleidoocciptomastóideo.
• Articular: palpa-se primeiramente a região lateral, que quando sensível indicará capsulite lateral; palpa-se a região posterior, que se tiver algum achado pode indicar a existência de uma inflamação retrodiscal; palpa-se a região ântero-superior, que se referir dor pode indicar inflamação na região anterior da cápsula articular.
• Dinâmica: avaliamos os movimentos de abertura e fechamento, se ocorrem desvios, travamentos, rigidez à manipulação, movimentos de laterotrusão e protusão; avaliamos também a presença de ruídos durante a realização de um dos movimentos da ATM (abertura, fechamento, lateralização, protrusão e retrusão).

1.3 Ausculta

• Crepitações: implicam em degeneração do disco, significando normalmente, osteoartrose
• Múltiplos cliques: indicam perfuração no disco ou alterações na forma da articulação

1.4 Medidas

• Simetria da cabeça
• Simetria dos dentes, maxilares e face
• Amplitude de movimento

1.5 Teste de resistência

• Resistência na abertura da ATM
• Resistência no fechamento
• Resistência na lateralização da mandíbula
• Resistência na protusão e retrusão

1.6 Exames complementares

• Radiografias e radiografias panorâmicas
• Tomografias e tomografias computadorizadas
• Artrografia
• Ressonância magnética

2 Disfunções musculares – sinais clínicos

• Dor miofascial: é uma desordem muscular caracterizada por sensibilidade em pontos localizados no músculo esquelético, denominado trigger points; dor referida próxima ou distante do trigger, podendo ser alterada por palpação específica; padrão consistente de dor. A dor miofascial tem etiologia multifatorial, que podem ser hábitos parafuncionais, posturas inadequadas, estresse, trauma físico, entre outros.
• Espasmo muscular: é a desordem aguda de um músculo ou grupo muscular. Caracteriza-se por uma contração súbita involuntária, que causa dor e limitação de movimento. Dependendo dos músculos envolvidos, haverá limitação de abertura da boca e/ou má oclusão aguda, expressa pelo paciente como modificação da mordida.
• Contratura: é o encurtamento clínico do comprimento de repouso de um músculo, sem interferência na sua habilidade de contração. A contratura muscular causa, a longo prazo, a restrição da mobilidade mandibular, ou seja, hipomobilidade articular.
• Miosite: inflamação muscular cuja causa é local. Pode ser um trauma direto, uma infecção ou um esforço muscular exagerado. Os sinais de inflamação estarão presentes.
• Miofibrose: é a reparação do tecido muscular por tecido conjuntivo fibrótico após uma lesão. Ocorre a presença de nódulos e aumento da massa muscular, é indolor e não desaparece.
• Distenção; é o estiramento muscular com possibilidade de ruptura das fibras. Apresenta regiões hipersensíveis, dor na inserção muscular, diminuição da função, dor à palpação e ao movimento articular.
• Tendinite: é uma inflamação no tendão muscular. Apresenta dor localizada, redução da função muscular, dor à palpação e ao movimento articular.
• Doença secundária do colágeno: são disfunções secundárias à patologias sistêmicas, como o lúpus eritematoso, a artrite reumatóidea e o escleroderma.

3 Disfunções articulares

• Disco articular deslocado com redução: é uma disfunção caracterizada por relacionamento anormal entre côndilo, disco e eminência articular. O deslocamento do disco poderá ocorrer para anterior, ântero-medial, medial e raramente posterior. Tem como característica a vibração produzida pela redução ou movimento do disco articular durante a excursão mandibular. Observa-se neste paciente desvio mandibular ipsilateral, até que ocorra a redução discal. (durante a abertura ocorre o desvio, mas quando o movimento está completo a mandíbula volta à linha medial)
• Disco articular deslocado sem redução: a característica aguda é a limitação da abertura da boca, desvio ípsilateral acentuado na tentativa de movimento, restrição do movimento protusivo, dor articular, dor muscular e o paciente refere-se que possuía vibrações na ATM anteriores. (durante a abertura, a mandíbula se desvia para o lado, mas não retorna para a linha medial)
• Deslocamento da ATM: quando ocorre a translação do côndilo e este ultrapassa o limite de abertura, perdendo a “congruência” com a eminência articular. Se a mandíbula retorna sem auxílio, indica-se clinicamente que o paciente sofre de uma sub-luxação da ATM. Caso ao realizar o movimento a mandíbula fique travada, diz-se que ela sofreu uma luxação articular.

4 Disfunção inflamatória

• Capsulite: é a mais comum das disfunções inflamatórias. As causas podem ser desde microtraumas à posição inadequada da mandíbula. A DTM causa um desvio da linha mediana que produz pressão na parede lateral da cápsula, promovendo alterações funcionais da mesma. Essas alterações desencadeiam dor e inflamação nesta região, sendo interpretada como capsulite.
• Retrodiscite: compreende a zona bilaminar, retrodiscal, da ATM, que é rica em vascularização e terminações nervosas, sendo portanto, muito suscetível à inflamação quando traumatizadas, mesmo quando este trauma seja de pequena intensidade. A zona retrodiscal inflamada, dependendo do tamanho do edema, poderá promover o deslocamento da mandíbula, alterando a oclusão do paciente.
• Poliartrite: secundária a uma doença sistêmica.

5 Disfunções não inflamatórias

• Osteoartrite primária: afeta os tecidos articulares e o osso subcondral. Secundariamente o paciente apresenta quadro de capsulite.
• Osteoartrite secundária: apresenta as mesmas características da osteoartrite primária, mas está relacionada com doenças anteriormente relacionadas com a articulação, como por exemplo: traumas diretos, infecção, artrite sistêmica.
• Anquilose: é uma restrição mandibular de abertura com desvio ipsilateral devido a uma fixação fibrosa do côndilo ao osso temporal. O tratamento da anquilose é somente cirúrgico.

6 Causas da disfunções da ATM

• Má oclusão: quando existe uma má oclusão, ocorre um desequilíbrio muscular e um déficit na posição condilar, que pode causar um desarranjo discal. Geralmente ocorrem más oclusões graves quando os dentes posteriores são removidos e não recolocados. A má oclusão, além das disfunções da ATM, são responsáveis por perda óssea mandibular, excessiva mobilidade dos dentes e desordens musculares.
• Fatores psicológicos: fatores psicológicos e tensão podem induzir ou agravar os sintomas da DTM.
• Postura inadequada: a coluna cervical, a ATM e as articulações entre os dentes estão intimamente relacionadas, portanto, a má posição ou a anormalidade funcional de uma delas pode afetar a posição e a funcionalidade das outras. A alteração da posição cervical altera a posição mandibular, acometendo assim a oclusão. O equilíbrio entre os flexores e extensores da cabeça e pescoço é afetada pelos músculos da mastigação e a recíproca é verdadeira.
• Hábitos parafuncionais: morder os lábios, pressionar a língua, morder lápis ou canetas, ranger os dentes, roer unhas, respiração bucal, sucção do polegar, método incorreto de escovação dentária, entre outros, podem levar à disfunções da ATM.

7 Tratamento

O tratamento da DTM depende da causa da disfunção e para defini-lo é necessário um exame clínico rigoroso e a análise de exames complementares: RX, tomografia, ressonância, polissonografia, eletromiografia e exame de sangue para avaliar os níveis hormonais e fatores reumatóides.

Definida a causa, o tratamento é estabelecido. Em geral, a maioria dos casos se resolve com placas acrílicas interoclusais (ajustadas periodicamente e usadas por tempo determinado, dependendo do caso), medicamentos (antiinflamatórios, analgésicos, antidepressivos, relaxantes musculares e até botox), associação com fisioterapia e biofeedback.

As cirurgias são reservadas apenas para os casos mais graves:

• Artrocentese: lavagem da articulação sob sedação
• Artroscopia: cirurgia intra-articular minimamente invasiva realizada por vídeo, sob sedação ou anestesia geral, para lise, lavagem ou suturas articulares
• Discopexia: reposicionamento do disco através de suturas associadas a micro-âncoras intra-articulares
• Artroplastia: remodelamento do contorno ósseo da articulação
• Artroplastia total: reconstrução da articulação com implantação de prótese, comuns em casos de grandes desgastes ou presenças de tumores

8 Fisioterapia buco-maxilo-facial

A fisioterapia buco-maxilo-facial ou fisioterapia orofacial foi definida em 2004 como sendo uma especialidade da fisioterapia com conhecimentos e técnicas específicas para aliviar dores na face, região oral, cabeça e cervical, além de reestabelecer a função da articulação temporomandibular, dos músculos mastigatórios e dos músculos das regiões citadas.

Nos últimos anos essa especialidade teve uma maior divulgação devido à sua atuação nas disfunções temporomandibulares e nas cefaléias tensionais. Porém, ela vai muito mais além disto, podendo atuar em pós-operatório de correções buco-maxilo-faciais e de traumas na região facial, implantes dentários, dentre outros.

A atuação do fisioterapeuta é fundamental para um bom andamento dos casos de DTM. Isto se deve pela íntima ligação existente entre os músculos da cabeça e cervical com o sistema estomatognático, além de outras alterações mais distais, como na cadeia respiratória.

O tratamento fisioterápico favorece o retorno dos músculos à sua normalidade, além do restabelecimento dos demais componentes da articulação em questão, corrigindo não somente alterações na ATM como também alterações na cervical, torácica e lombar.

8.1 Objetivos da fisioterapia

• Alívio da dor
• Reeducação do sistema neuromuscular
• Restabilização da posição de repouso mandibular
• Coordenação muscular
• Equilíbrio e relaxamento muscular

8.2 Técnicas fisioterápicas

• Hidroterapia: tem como objetivo minimizar a tensão muscular, o estresse, a dor e a ansiedade; relaxamento muscular, aumento da circulação, redução da sensibilidade à dor;
• Calor superficial, calor profundo, crioterapia, eletroterapia, biofeedback: ativar a circulação sanguínea, eliminar toxinas, acelerar os processos reparadores de tecidos, aliviar a dor e promover relaxamento muscular
• Cinesioterapia: posicionamento lingual, retropulsão mandibular, isometria, exercícios concêntricos, mobilização mandibular passiva, tração manual, facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP), alongamentos
• Drenagem linfática: redução de edema
• Laser terapia: cicatrizante e auxilia na reorganização tecidual

9 Fisioterapia no pós-cirúrgico

Embora esta opção de tratamento seja cada vez menos frequente, as cirurgias são, na maioria das vezes, realizadas em casos graves ou específicos, apesar do procedimento poder ser motivo de agravamento de alguns problemas buco-maxilo-faciais.

Após a cirurgia, o paciente fica com o rosto edemaciado, com diminuição ou ausência de sensibilidade nos lábios, no queixo e nas bochechas. O bloqueio para a movimentação realizado logo após a cirurgia pode alterar a mobilidade da articulação. É comum que após a liberação deste bloqueio o paciente sinta dor ao movimento, redução da amplitude de movimento e fraqueza e incoordenação muscular ao mastigar.

A fisioterapia atua tanto na fase aguda quanto crônica do pós-cirúrgico. Na fase aguda atua basicamente no controle do edema facial, na prevenção de aderências teciduais e fibrose, auxilia na redução de possíveis dores na musculatura mastigatória e na coluna cervical.

Na fase crônica, após a liberação do bloqueio, a intervenção fisioterapeutica irá preconizar o ganho de amplitude até torná-los os mais funcionais possíveis, redução da parestesia, fortalecimento da musculatura mastigatória e cervical, liberação da musculatura de mímica facial e a reeducação postural.

Lesões nos esporte

A prática de esportes é muito benéfica para a saúde da população. Ela melhora as condições cardiorrespiratórias, controla os valores de pressão arterial, aumenta a resistência física, fortalece a musculatura, previne patologias músculo-esqueléticas, libera endorfina e serotonina, controla os níveis de colesterol e triglicérides no sangue, entre outros benefícios.

Contudo, a prática de atividades físicas de maneira inadequada pode levar à lesões músculo-esqueléticas graves. Uma postura inadequada, uma carga de treinamento elevada, a utilização de resistência acima dos valores que a pessoa possa suportar são alguns exemplos das principais causas de lesões em atletas amadores.

Na maioria dos casos, o atleta amador procura superar seus limites ou então tenta igualar seu treinamento com o de um atleta profissional. Assim, ele tende a aumentar seu treinamento de maneira não gradual e acaba realizando atividades para as quais ele ainda não está preparado. O resultado disto são lesões músculo-esqueléticas graves e agudas que, se não tratadas adequadamente, podem se tornar condições patológicas crônicas.

Em relação aos atletas de alta performance, existe uma contradição em relação aos benefícios do esporte. Ao contrário do que as pesquisas indicam sobre os benefícios da prática de atividades físicas na saúde, para o atleta de alta performance a prática de esportes está associada com condições patológicas agudas e crônicas.

Este tipo de desportista está a todo momento tendo que superar seus limites e apresentar um desempenho acima do que é considerado saudável. A carga de treinamento é intensa e exaustiva. As lesões músculo-esqueléticas agudas são comuns a este tipo de atleta e as lesões crônicas são uma certeza, principalmente as lesões mioarticulares.

1 Lesões mais comuns

1.1 Contusão

Esse tipo de lesão é comum em todos os tipos de esporte, principalmente nos esportes de contato. Ela é uma escoriação geralmente ocasionada por uma pancada, contudo, não é um tipo de lesão muito grave.

1.2 Luxação

Esta lesão ocorre quando acontece uma descongruencia articular, ou seja, a perda de contato entre os ossos de uma articulação. Tipo de lesão comum em jogadores de vôlei, tendo como as articulações mais acometidas as articulações interfalangeanas e a articulação glenoumeral.

1.3 Tendinite

É uma inflamação de um tendão e ocorre principalmente quando se é necessário a repetição de um determinado movimento. Todos os tipos de atletas estão predispostos a apresentar este tipo de lesão, principalmente se não costumam realizar alongamentos.

1.4 Entorse

A entorse é uma lesão que acontece quando a articulação sofre algum dano, como o deslocamento dos ossos ou até mesmo a ruptura parcial de algum ligamento. É um tipo de lesão que não possui nenhum precedente, podendo ser causada até por um tropeço. Atinge principalmente as articulações de membro inferior.

1.5 Distensão muscular

Também conhecida como estiramento muscular, é uma ruptura das fibras dos músculos ou da fáscia muscular. Na maioria dos casos é causada por um grande esforço ou estresses muscular.

1.6 Ruptura de tendão ou ligamento

Principal vilão dos atletas, pois deixa o desportista incapacitado de praticar o esporte. A ruptura de um tendão ou de um ligamento acontece devido a um grande esforço sobre essa área, diminuindo a sua resistência. Esse tipo de lesão ocorre quando o desportista realiza um movimento errado ou realiza uma desaceleração.

1.7 Fratura

É uma ruptura do osso, causando sua descontinuidade. Pode ser causada por estresse, pancada ou até mesmo o excesso de treino.

2 Lesões causadas por overtraining

2.1 Supertreinamento: pode ser resultado de exercícios de curta duração e alta intensidade ou por exercícios de longa duração e baixa intensidade. A prevenção para essas lesões é evitar grandes volumes no aumento da duração ou da intensidade desse treinamento, sendo indicado um aumento de 10% por semana.

2.2 Uso de calçado inadequado: com a tecnologia atual é possível encontrar calçados adequados para cada atividade física. Contudo, se o calçado for inadequado para a modalidade física, podem ser desenvolvidas dores crônicas nos pés, tornozelos, joelhos e coluna.

2.3 Alimentação inadequada e desidratação: estar atento a hidratação antes, durante e após a realização da atividade física, estando sempre atento ao controle dos eletrólitos que são perdidos durante a transpiração. Também é importante a nutrição balanceada baseada na tríade carboidratos, lipídeos e proteínas, lembrando que antes da realização de atividade física é importante a ingestão de carboidratos.

3 Prevenção – Forma de tratamento mais eficaz

·         Estudar rigorosamente a sessão programada

·         Analisar os riscos de cada exercício

·         Avaliar clínica, física e psicologicamente o atleta

·         Fazer um treinamento específico para cada modalidade. Atletas de fim de semana são mais propensos à lesões

·         Fazer alongamento antes e depois de qualquer atividade física

·         Manter sempre o equilíbrio muscular, ou seja, a força

·         Conhecer bem as regras do esporte que será realizado

·         Usar os equipamentos de proteção e as roupas de cada esporte

4 Orientação para os primeiros socorros – Até 24h após a lesão

• Repouso: a estrutura lesada deverá ficar em repouso imediato, respeitando-se a dor do atleta
• Gelo: aplicar gelo na superfície lesada a cada 2h
• Compressão: a compressão da área afetada controla o edema e o hematoma
• Elevação do membro afetado: é importante para evitar a reação inflamatória, pois favorece o retorno venoso, diminuindo a formação de edemas e hematomas
• O que não fazer
• Calor: evitar qualquer forma de calor na região, pois estimula a circulação local, o que pode provocar edema e hematoma
• Álcool: não ingerir bebidas alcoólicas, pois possuem características vasodilatadoras
• Massagem: não é indicada na fase aguda ou inflamatória, pois pode aumentar o edema

5 Objetivos da fisioterapia desportiva

Em qualquer lesão, ocorrem eventos fisiológicos específicos em resposta ao traumatismo. Cabe ao fisioterapeuta reduzir a gravidade desses efeitos fisiológicos, optimizar o tempo de cicatrização e devolver o atleta à competição o mais cedo possível sem comprometer seu bem-estar.

• Eliminar a dor
• Recuperar a mobilidade e a estabilidade da área lesada
• Recuperar a flexibilidade e força da musculatura envolvida
• Planejar o retorno ao treinamento específico através de um treinamento proprioceptivo, para ganho de segurança, confiança, força, agilidade e coordenação

Quando se fala de tratamento aos atletas lesados, condição inerente ao esporte e frequente durante todo o ano, é necessário compreender o protocolo, onde o então paciente deve ser encaminhado para o departamento Médico-fisioterápico para uma avaliação médica e fisioterapeutica para elaboração do diagnóstico e tratamento a ser realizado, este último sendo prescrito e supervisionado pelo fisioterapeuta.

O retorno pleno do atleta é progressivo e gradual, respeitando sempre o equilíbrio entre sua capacidade e a demanda das atividades. O processo do veto ou liberação do atleta para a prática esportiva, treinos e jogos é uma decisão conjunta entre médico e fisioterapeuta.

5.1 Técnicas para reabilitação

O uso de várias modalidades terapêuticas pode ser essencial no controle e na redução das respostas fisiológicas. Se um programa de reabilitação não for instituído de combinações entre as seguintes modalidades, o ciclo da lesão poderá prosseguir:

• Eletrotermofototerapia: estimulação e potencialização muscular, remição cicatricial, controle da dor
• Mecanoterapia: fortalecimento progressivo resistido
• Cinesioterapia: fortalecimento com resistência elástica, alongamentos, exercícios posturais...
• Terapia manual: atuação nos desarranjos posturais, métodos para ganhar amplitude de movimento, diminuição da dor, liberação miofascial...
• Treino funcional: processo de reabilitação final, seguindo o princípio da especificidade
• Exercícios proprioceptivos: melhora a resposta sensório-motora para a prática esportiva e proteção mioarticular
• Massoterapia: tratamento para contraturas e espasmos musculares
• Estabilização segmentar – Core Training e Pilates: fortalecimento da região pélvica, abdominal e paravertebral
• Bandagem funcional: atua na limitação de movimentos preservando a área lesada e na diminuição do quadro de dor em injúrias miofascial

O exercício precoce é essencial para a reabilitação do atleta. Eles podem aprimorar sua condição física pós-lesão em cerca de 1% ao dia, enquanto perdem cerca de 3-7% caso permaneçam completamente inativos. Portanto, quanto mais longo o período de tempo de inatividade do atleta, mais longo será o período necessário para completar o programa de reabilitação.

5.2 Programa de reabilitação

Cada programa de reabilitação deve ser individualizado, levando em consideração as características físicas e esportivas do atleta, o tipo e grau de lesão, lesões secundárias, a resposta ao tratamento... Um programa de fisioterapia deve ser elaborado de forma a atender as necessidades do atleta, abordar as deficiências específicas e levar em conta as demandas funcionais específicas do atleta para cada atividade física, por isso a importância de uma avaliação fisioterapêutica adequada.

Antes de iniciar um programa de reabilitação, o fisioterapeuta, o técnico e o atleta deverão elaborar um conjunto de objetivos de curto, médio e longo prazo, baseados na lesão do atleta, no procedimento cirúrgico realizado e na necessidade de competição. Os objetivos podem ser delineados em relação à amplitude de movimento, à sustentação do peso e à progressão da resistência nos exercícios.

O uso de protocolos de reabilitação preestabelecidos como diretrizes para a progressão do atleta através do programa de reabilitação pode ser valioso. Estes deverão se fundamentar em princípios derivados sobre o tempo de cicatrização lesional e cinemática articular.

O avanço da reabilitação do atleta deverá basear-se na avaliação diária do fisioterapeuta, quanto aos relatos subjetivos e os achados objetivos. A progressão de uma fase para a outra deverá ocorrer depois que o atleta alcançar os objetivos da fase atual.

5.5 Avaliação fisioterapeutica pós-lesional

A avaliação adequada de uma lesão é primordial para a prescrição de um tratamento. É necessário conhecer a principal queixa do paciente, o mecanismo de lesão, os sinais e sintomas aparentes e a gravidade da lesão.

Para tanto, deve ser realizada uma anamnese detalhada, buscando identificar as causas principais e secundárias da lesão; uma avaliação física com testes específicos para o tipo de lesão relatada e possíveis lesões secundárias; uma inspeção e palpação para a identificação de pontos dolorosos e alterações estruturais; teste de força muscular; análise dos exames complementares, que dirão a extensão da lesão... A partir dos resultados da avaliação, é possível criar um programa de tratamento.

Após o início do programa, é primordial a reavaliação do atleta, para se ter uma noção do avanço no tratamento. Nem sempre uma modalidade de tratamento surti o efeito desejado em determinado atleta e é nas reavaliações que o fisioterapeuta poderá ter um feedback da escolha do programa. Além disso, causas externas ao treinamento também podem interferir na evolução da reabilitação e a identificação e correção dessas causas são fundamentais para o sucesso do programa.

5.4 Fisioterapia desportiva preventiva

A fisioterapia desportiva dedica-se não somente a reabilitação do atleta lesionado, mas também à adoção de medidas preventivas a fim de reduzir a ocorrência de lesões. Um trabalho adequado preventivo, além de melhorar a performance dos atletas, certamente trás economia para o grupo/equipe, sendo necessário menos recursos financeiros no tratamento dessas lesões.

A fisioterapia desportiva tem buscado as mais diversas possibilidades para que cada vez menos lesões venham ocorrer durante estas atividades esportivas. Um exemplo são as atividades proprioceptivas, que, implementadas no dia-a-dia dos atletas, têm demonstrado a eficácia no equilíbrio e senso de posição articular, além da melhora na resposta sensório-motora e a sua eficácia é comprovada através de diversos estudos. Além destes, o Core Training, técnica de fortalecimento e estabilização do centro do corpo, transmitindo força sinérgica aos membros e estabilidade segura aos movimentos explosivos do esporte, também traz um diferencial para os atletas.

5.5 Avaliação fisioterapeutica preventiva

A avaliação fisioterapeutica pré-participação e as reavaliações de controle são de extrema importância na prevenção e diminuição de lesões, pois o fisioterapeuta é capaz de analisar as alterações biomecânicas, aspectos fisiológicos e de treinamento de cada atleta, além dos equipamentos utilizados na prática esportiva. Atua nos fatores de risco encontrados na avaliação, prevenindo assim a ocorrência de lesões e o consequente afastamento do esporte.

• Segurança na prática do esporte
• Melhora do bem estar e qualidade do treinamento
• Diminuição de queixas e desconfortos advindos da prática de esportes
• Conforto e praticidade
• Uso de equipamentos adequados
• Diminuição na incidência de lesões

Para tanto, o fisioterapeuta deve os treinos e os jogos do atleta para conhecer as exigências específicas da modalidade esportiva realizada e identificar as causas e fatores de risco de uma possível lesão.

Um roteiro objetivo e claro para avaliação fisioterapeutica na pré-temporada de um atleta seria:

• Identificação do atleta: modalidade esportiva, posição (em esportes de equipe), idade, sexo, membro dominante
• Histórico de lesões, seus respectivos tratamentos e resultados
• Queixas atuais, se existentes realizar uma avaliação aprofundada
• Análise postural
• Podologia
• Avaliação isocinética (dinamômetro), principalmente dos músculos mais utilizados durante a prática esportiva
• Testes específicos funcionais: amplitude e velocidade de movimento, estabilização articular, compensação muscular acessória
• Avaliação proprioceptiva, principalmente de membros inferiores
• Eficiência e consciencia da musculatura estabilizadora (transverso do abdome, glúteo máximo, trapézio inferior, vasto medial)
• Testes cardiorrespiratórios específicos

Não é raro um atleta omitir durante a anamnese relatos sobre sua condição física ou queixas atuais, fatos que podem ser trazidos à tona durante uma avaliação física criteriosa. Nesses casos, não se deve julgar o atleta e recriminá-lo. É necessário, todavia, ganhar a sua confiança e alertá-lo dos riscos de lesões que sua condição atual poderá causar.

5.6 Perfil do fisioterapeuta desportivo

O funcionamento básico para um bom profissional na área desportiva são exatamente os conhecimentos básicos de anatomia, cinesiologia, fisiologia humana e biomecânica. O profissional, inevitavelmente, estará sujeito a inúmeras e constantes pressões e cobranças em termos ao resultado do seu tratamento, para um retorno funcional e no menor tempo possível do atleta à sua prática esportiva.

O trabalho do fisioterapeuta desportista é muito diferente do trabalho de um fisioterapeuta comum, pois tudo tem que ser muito rápido e funcionalmente mais efetivo, pois o atleta, mais do que qualquer outro indivíduo, precisará todas as funções do seu corpo no máximo de potencia e amplitude para execução perfeita de todos os movimentos.

Adaptações hormonais aos exercícios

1 Organização do sistema endócrino

• Hormônios
• Especificidade hormônio-célula alvo
• Especificidade hormônio-receptor
• Efeitos dos hormônios sobre as enzimas
• Fatores que determinam os níveis hormonais
• Padrões de liberação hormonal

Hormônios da hipófise anterior
Hormônio	Órgão alvo	Hormônios secundários
Lactogênio (prolactina)	Mama
Gonadotrópicos (FSH, LH)	Ovários	Estrogênio, progesterona
	Testículos	Testosterona
ACTH (corticotropina)	Córtex suprarrenal	Cortisol
		Aldosterona
Tireotropina	Tireóide	Tiroxina (T4)
		Tri-iodotironina (T3)
Crescimento (somatotropina)	Muitos órgãos
Endorfinas	Muitos órgãos e tecidos

2 Hormônio do crescimento – GH (forma de texto)

Entre suas ações diretas estão as ações antiinsulina. Dificulta a captação da glicose para manter o nível sanguíneo de açúcar e, no tecido adiposo, libera triacilglicerol.

Sua ação indireta é promover o anabolismo. Ele promove a liberação de somatomedinas no fígado e em outros órgãos. Seus efeitos não esqueléticos são o aumento da síntese protéica e o crescimento celular. Seus efeitos esqueléticos são a maior formação de cartilagem e o crescimento esquelético.

• A Atividade física: eleva a quantidade de hormônio secretado em cada pulso; estimula a liberação de isoformas com meia-vida mais longas; beneficia o crescimento e a remodelagem do osso, músculo e do tecido conjuntivo; otimiza a mistura de combustível durante o exercício, reduzindo a captação tecidual de glicose, aumentando a mobilização de ácidos graxos livres e acelerando a glicogênese hepática; preserva a concentração plasmática de glicose para o bom funcionamento muscular e do SNC;

3 Prolactina

• Exercício agudo: os níveis de prolactina aumentam com as altas intensidades do exercício e retornam ao nível basal dentro de 45 min. A liberação repetida do hormônio pode inibir a função ovariana e ocasionar alterações no ciclo menstrual.
• Exercício crônico: os níveis de prolactina em corredores do sexo masculino eram em média inferiores aos de uma pessoa sedentária.

4 Gonadotrópicos

• Exercício agudo: a concentração de LH aumenta antes do início do exercício agudo e alcança o pico durante a recuperação.
• Exercício crônico: a atividade física regular deprime as respostas dos hormônios reprodutivos de homens e mulheres.
• Mulheres: alteração dos níveis de LH e FSH em diferentes períodos do ciclo menstrual

5 Tireotropina

• Exercício agudo: Nem sempre a produção de TSH aumenta durante a realização do exercício, mesmo este sendo relacionado ao metabolismo corporal

6 Adrenocorticotrófico

• Exercício agudo: os níveis podem aumentar proporcionalmente à intensidade e a duração do exercício. A atividade física de alta intensidade pode favorecer a liberação de inibidores de ACTH.
• Exercício crônico: o treinamento faz aumentar a liberação de ACTH durante a atividade física, o que promove a atividade das glândulas suprarrenais de forma a aumentar o catabolismo das gorduras e poupar o glicogênio.

7 Tireoidianos

• Exercício agudo: níveis de T4 livres aumentam em 35%
• Exercício crônico: resposta coordenada hipofisárea-tireóidea que reflete a maior renovação dos hormônios tireoideanos

8 Hormônios da hipófise posterior – ADH (antidiurético)

• Exercício agudo: estímulo para a secreção de ADH, o que ajuda a conservar os líquidos corporais e, consequentemente, contribui para a modulação eficiente da resposta cardiovascular do exercício
• Exercício crônico: não produz alteração nos níveis de liberação de ADH, contudo a concentração de ADH diminui com o treinamento ao exercitar-se com a mesma intensidade sub-máxima absoluta

9 Hormônios paratireoidianos

• Exercício agudo: aumenta a liberação do hormônio, o que contribui sobre o crescimento da massa óssea
• Exercício crônico: preserva a massa óssea durante o envelhecimento

10 Hormônios suprearrenais – epinefrina e norepeinefrina

• Exercício agudo: induz maior produção de epinefrina, proporcionalmente a duração e intensidade do exercício físico
• Exercício crônico: a produção dos hormônios cai drasticamente nas primeiras semanas de treinamento. Acontecendo também bradicardia e uma menor elevação dos níveis de PA durante o exercício submáximo

11 Hormônios suprarrenais – aldosterona

• Exercício agudo: é necessário atividades físicas superiores a 45 min para se observar o efeito deste hormônio, que é na recuperação
• Exercício crônico: o treinamento não interfere nos níveis deste hormônio

12 Hormônios suprarrenais – cortisol

• Exercício agudo: a renovação do cortisol é proporcional à intensidade e duração da atividade física. O hormônio acelera a lipólise, a cetogenese e proteólise e tem papel fundamental na recuperação e reparo dos tecidos
• Exercício crônico: aumento no volume das glândulas suprarrenais

13 Hormônios pancreáticos - insulina

• Exercício agudo: inibição na produção de insulina, promovendo a obtenção de energia pelos ácidos graxos livres mobilizados pelos adipócitos

14 Hormônios pancreáticos – glucagon

• Exercício agudo: a diminuição da concentração de glicose plasmática durante o exercício estimula a produção de glucagon

Artrose

A artrose, também conhecida como osteoartrose, é um desgastes prematuro e excessivo das camadas de cartilagem que cobrem o osso, as quais podem desaparecer completamente. Esta perda de cartilagem pode ser detectada por raio X, que mostra a degeneração da capsula articular, contudo, a ressonância magnética é melhor e mais precisa.
As fases finais da artrose são acompanhadas de degeneração articular visível. O estreitamento do espaço articular é razão de uma mobilidade cada vez mais limitada, podendo provocar uma imobilidade quase completa da articulação.

Causas da artrose

A causa exata desta patologia não é totalmente entendida, embora vários fatores possam contribuir para o desenvolvimento da doença.

• Idade: afeta, geralmente pessoas com mais de 50 anos;
• Gênero: mais comum no sexo feminino;
• Genético: é uma condição que, geralmente, é herdada;
• Obesidade: devido à pressão adicional sobre as articulações, principalmente em membros inferiores;
• Lesões, pós-operatório articular ou imobilidade;
• Secundário à outra patologia.

Fatores de risco

• Obesidade;
• Esportes de impacto;
• Doenças metabólicas, como diabetes e hipotireoidismo;
• Defeitos posturais congênitos ou adquiridos; 
• Doenças que afetam a cartilagem, como a gota e a condrocalcinose.

Sinais e sintomas

A artrose pode ser suave e pouco interferir no cotidiano, mas na maioria dos casos pode causar dores graves e incapacidade motora.

Entre os sinais de alerta estão: a rigidez articular ao levantar-se pela manhã ou após muito tempo sentado; inchaço de uma ou mais articulações; sensação de atrito entre os ossos; sons audíveis de atrito entre os ossos.

Os sintomas mais comuns são dores articulares, limitação de movimento e deformação da articulação.

Evolução 

Radiologicamente, a artrose pode ser dividida em quatro fases distintas e sucessivas:

1. O estágio 1 é o começo da artrose. Além de uma esclerose discreta, não se vê muito mais na radiografia. Os sintomas clínicos são leves e aparecem e desaparecem em função da carga imposta à articulação.
2. No estágio 2 os primeiros sinais de degradação da mobilidade. A rigidez posterior ao repouso ou ao iniciar o movimento aumenta. Há dor ao iniciar o movimento e perda de força gradual durante a realização deste. Nas radiografias aparecem os primeiros osteófitos finos e podem ser observados pequenos cistos subcondrais.
3. No estágio 3 há sinais de intensa inibição da mobilidade, em parte pela rigidez e dor ao início do movimento e em parte por alterações físicas, tais como o estreitamento do espaço sinovial e o início da deformação articular. A força aparece limitada e pode haver inflamação. Nas radiografias é comum a presença de osteófitos e cistos.
4. No estágio 4 desaparece a flexibilidade articular. O paciente se esforça para compensar a imobilidade articular. Há inflamação recorrente e descompensação muscular. Nas radiografias aparecem osteófitos e cistos e o espaço subcondral está parcialmente ou completamente ocupado.

Tipos de artrose

Artrose coxo-femoral

Este tipo de artrose atinge cerca de 20% das pessoas com idade acima de 55 anos e, apesar de ser menos comum que a artrose de joelho, sua sintomatologia é frequentemente mais grave. A gravidade da artrose no quadril leva a consequencias que excedem a degeneração da cartilagem, estando diretamente relacionada com dor, rigidez articular e disfunção muscular.

Por seu caráter crônico, o tratamento atual para a artrose coxo-femoral detém-se em combater sua sintomatologia. Sendo assim, a prevenção e controle da progressão dos sintomas pode ser feito com analgésicos, fisioterapia (analgesia e fortalecimento muscular) e artroplastia de quadril.

Contudo, a alternativa para a maioria das pessoas com artrose coxo-femoral é o tratamento convencional (medicamentos e fisioterapia), que ajuda a reduzir e aliviar os sintomas, melhora a função e retarda a evolução, além de ser economicamente mais vantajoso.

Artrose de joelho

Também conhecida como gonartrose, pode ser decorrente de vários fatores como traumas diretos, microtraumas de repetição, quedas, sobrepeso, mas, principalmente, de fatores genéticos.

Nos casos de desgaste inicial utiliza-se tratamentos com reforços musculares, cuidados com o peso e orientações para o dia-a-dia. Também são usados medicamentos que a longo prazo melhoram a lubrificação articular e mobilização, diminuição da dor e da velocidade do desgaste articular.

Nos casos em que o resultado é precário, associa-se aplicações de ácido hialurônico, que é um fator estimulante dos condrócitos. Quando não se obtém o resultado esperado, é indicado o tratamento cirúrgico com substituição do local danificado.

Artrose das mãos

Na mão, a artrose aparece principalmente na ponta dos dedos. É raro ela acometer outras articulações dos dedos e, nestes casos, o paciente deve ser investigado para outras doenças reumatológicas. Na articulação interfalangiana distal, a artrose causa dor, inchaço da articulação, diminuição dos movimentos e presença de cistos na região posterior.

Artrose da base do polegar

Conhecida como rizartrose, tem como sintoma mais comum a dor na região postero-lateral da base do polegar. Ela piora com atividades que exijam o movimento de pinça com os dedos. Numa fase inicial, a dor aparece apenas ao acordar, porém, quando a doença progride, pode haver dor no repouso e até durante a noite.

Nos casos severos a articulação fica deformada, que é decorrente do deslizamento do primeiro metacarpo sobre o trapézio. Para compensar, a articulação metacarpo-falangeana aumenta sua mobilidade, causando uma deformidade em 'zig-zag'.

O tratamento sempre é definido fazendo uma correlação entre a quantidade de dor e a incapacidade produzidas pela artrose com a gravidade do desgaste observado nas radiografias.

A tentativa inicial de tratamento é o controle da dor com medidas para diminuir o processo inflamatório. A fisioterapia poderá utilizar crioterapia, ultra-som e T.E.N.S., além da prescrição de talas para imobilização da articulação. Concomitante com a fisioterapia, é exsencial a administração de antiinflamatórios não esteróides e, em casos mais severos, a infiltração de Xilocaína ou Cortisona.

Artrose dos pés

A artrose nos pés pode ser causada por vários motivos diferentes, entre eles, destacam-se a ocorrência prévia de fratura, o reumatismo, a idade avançada e as deformidades congênitas. Os principais sintomas da artrose no pé são dor, perda do movimento e inchaço. Existem algumas alternativas de tratamento para os casos de artrose nos pés, entre elas as principais são medicamentos especiais, fisioterapia, palmilhas sob medida e cirurgias. As cirurgias para artrose, hoje em dia, são realizadas com técnicas menos agressivas, de recuperação mais tranquila e rápida do que antigamente. Mesmo assim, a cirurgia é realizada quando as outras alternativas não proporcionaram alívio adequado.